Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000293

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000293
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS Islam Banjarmasin

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NOR'AINAH Umur : 42 Tahun : 26-Nov-1976

No. Kartu BPJS : 0001625304003 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Disorders of refraction and
accommodation (H52)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 24 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 15:00 - 16:00

dr. Sri Sugiantini,M.MKes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NOR'AINAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)