Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407010519P000296

FKTP : GAMBUT(17040701)
170407010519P000296
Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD dr.H.MOCH. ANSARI SALEH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NADIAH AZIZAH Umur : 22 Tahun : 17-Jan-1997

No. Kartu BPJS : 0001317812714 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Kwashiorkor (E40), Sequelae of
tuberculosis (B90)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 24 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 10:00, 08:00 - 10:00

DR. DEDDI REZA ALDIANO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NADIAH AZIZAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)