BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

ANAK LA

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

PROPINSI : SUMATERA BARAT
KABUPATEN : AGAM
UNIT KERJA : ………………………………………………….
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BA
1 KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK
A. NAMA : DEDI, S.Pd.SD NO NAMA TANGGAL
B. NIP : 19610725 198109 1 001 LAHIR
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KUNINGAN, 25 JUNI 1961 … ……… ………
D. JABATAN PEKERJAAN : ………………………..
BADAN/DINAS/KANTOR……………………………..
. KABUPATEN KUNINGAN
E. PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA TK. 1 / IV B 3 ALAMAT
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. ………………… A. ALAMAT SEKARANG :
G. MASA KERJA GOLONGAN : ….. TAHUN ….. BULAN ………………………………………………………………………
H. MASA KERJA PENSIUN : ….. TAHUN ….. BULAN KECAMATAN : ………………….. KABUPATE
I. MASA KERJA SEBELUM B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
DIANGKAT SEBAGAI PNS : ….. TAHUN ….. BULAN ………………………………………………………………………
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR KECAMATAN : ………………….. KABUPATE
PENGANGKATAN PERTAMA : ……………………………………….
K. MULAI MASUK PNS : ………………………………………. 4 DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIK
SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEB
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : ………………………………………. MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN S
TMT ……………………………… BERLAKU
2 KETERANGAN KELUARGA 5 DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SESUNGGU
A. ISTERI
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL SUAMI KE
1 …………… …………… ……………. ……..

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN KUNINGAN

……………………………………

NIP. ………………………………….
EGARA
ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2003
TANGGAL : 02 April 2003

YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

ANAK AYAH
KANDUNG TIRI
……. …….. …….

……………………………………………..
KABUPATEN : ……………. PROPINSI : ………………………
UN :
……………………………………………..
KABUPATEN : ……………. PROPINSI : ………………………

AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVETARIS MILIK NEGARA

ENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG

DENGAN SESUNGGUHNYA.

KUNINGAN, JANUARI 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

DEDI, S.Pd.SD

NIP. 19610725 198109 1 001

 PETUNJUK PENGISIAN DPCP

NO HURUF URAIAN
1 A S/D E Cukup Jelas
2 F Diisi sesuai dengan posisi gaji saat pengajuan
3 G dihitung berdasarkan masa kerja golongan terakhir ditambah bulan dan tahun akhir masa dinas
4 H Dihitung berdasarkan masa kerja semenjak jadi CPNS sampai TMT pensiun ditambah masa kerja tambahan jika ada
5 I Masa kerja sebagai tenaga honor yang diakui, biasanya tercantum dalam SK CPNS atau SK peninjauan masa kerja
6 J S/D K Cukup Jelas
7 L naik pangkat 1 (satu) tingkat dari pangkat terakhir jika memenuhi syarat
8 Data Keluarga
A. jika terjadi dua kali atau lebih pernikahan, data isteri/suami kedua-duanya atau lebih ditulis
B. Data Anak baik dari istri pertama maupun seterusnya jika usia dibawah 25 tahun, belum menikan dan belum bekerja ditulis semua
9 Alamat Cukup Jelas

Salah Satu Syarat Kenaikan Pangkat Pengabdian :

1. Masa Kerja 10 s/d 20 tahun harus 2 tahun di pangkat terakhir
2. Masa Kerja > 20 s/d 30 Tahun harus 1 tahun di pangkat terakhir
3. Masa Kerja > 30 tahun minimal 1 bulan dipangkat terakhir