PT.

NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Aditya Satriya Dinata Periode : 2016
NIK : 2.2012.06.30137
Jabatan : Perawat

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Dwi Ariyanto Periode : 2016
NIK : 1.2011.05.30124
Jabatan :

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Eko Agus Priyono Periode : 2016
NIK : 1.2014.11.30156
Jabatan : Security

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Ira Zahrotul Warda Periode : 2016
NIK : 1.2016.04.30145
Jabatan : Staf Laboratorium

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Iza Rotul Latifah Periode : 2016
NIK : 1.2011.12.30116
Jabatan : Keuangan

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Meiliasari Periode : 2016
NIK : 1.2010.11.30105
Jabatan : Perawat

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Mita Anggiana Dewi Periode : 2016
NIK : 1.2015.05.30163
Jabatan : Asisten Apoteker

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : M. Fauzan Arusady Periode : 2016
NIK : 1.2013.03.30125
Jabatan : Kepegawaian

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Mohamad Iramadani Periode : 2016
NIK : 3.2012.02.30123
Jabatan : Rekam Medik

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Muji Rahayu Periode : 2016
NIK : 1.2013.02.30134
Jabatan : Kitchen Officer

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Nita Widyawati Periode : 2016
NIK : 1.2012.09.30132
Jabatan : Perawat

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Nunik Eko Setyorini Periode : 2016
NIK : 1.2003.12.30100
Jabatan : Humas

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Nurwin Harjo Saputro Periode : 2016
NIK : 1.2011.04.30113
Jabatan : Security

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Siti Yulaichah Periode : 2016
NIK : 1.2009.01.30102
Jabatan : Perawat

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Sri Andayani Periode : 2016
NIK : 1.2013.04.30127
Jabatan : Staf Housekeeping

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Sugiarti Periode : 2016
NIK : 1.2011.02.30108
Jabatan : Kitchen Officer

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Tri Indah Sari Periode : 2016
NIK : 1.2014.04.30130
Jabatan : Front Office

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,
 PT. NURMA HUSADA ABADI

RUMAH SAKIT PUNTEN

FORM PENILAIAN KARYAWAN

NAMA : Yeni Mufarikhah Periode : 2016
NIK : 1.2007.05.30101
Jabatan :

PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN KETERANGAN
4 3 2 1 0
A DISIPLIN
1 Kehadiran Karyawan
Rata-rata tingkat kehadiran karyawan selama
V
periode penilaian

B SIKAP KERJA
1 Motivasi Kerja
Sikap kerja karyawan dalam upaya mencapai
target kerjanya maupun kelompoknya.
V
Memiliki inisiatif dan aktif berusaha, konsisten
dan bersedia bekerja "extra"
2 Komunikasi dan Kerjasama
Menjalin komunikasi 2 arah, memahami
kepentingan bagian lain, bersedia menerima V
masukkan.

C POTENSI DAN KEMAMPUAN

1 Pemahaman dan Penguasaan Pekerjaan
Mampu menyekesaikan tugas dan mengatasi
V
masalah secara mandiri, efisien dan efektif
2 Pengembangan Diri
Menyediakan waktu untuk "belajar" lagi,
serta mau belajar dari pihak yang lebih me- V
mahami.

D HASIL KERJA
1 Pencapaian Target Kerja Personal
V

2 Penghargaan dan Sanksi

V

Catatan : Pencapaian Target Kerja Personal

0 Baik Sekali (A) 0 : Jauh melebihi target (> 50%)
1 Baik (B) 1 : Melebihi target (> 25% - 50%)
2 Sedang (C) 2 : Mecapai target
3 Kurang (K) 3 : Di bawah Target
4 Kurang Sekali (KS) 4 : Jauh di bawah target

Penghargaan dan Sanksi

0 Mendapatkan penghargaan Khusus
1 Penghargaan
2 Tidak mendapatkan penghargaan dan sanksi
3 Mendapatkan teguran lisan, SP1, SP2
4 Mendapatkan SP3 atau skorsing

Batu,
Penilai,