MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOSEN PENGAJAR:
EL RAHMAYATI, S.Kp., M.Kes.

DISUSUN OLEH:
TASYA DWINTA (1914301056)
DIV KEPERAWATAN REGULER 2

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
 TAHUN AKADEMIK 2019/2020

KATA PENGANTAR

Puji syukur bagi Allah SWT yang dengan karunianya, Telah memungkinkan penyusun
menyelesaikan makalahnya sebagai salah satu tugas dokumentasi keperawatan keperawatan
dan agar dapat di manfaatkan oleh para pembaca. Hanya dengan kekuatan dan kesabaran yang
dilimpahkannya, makalah ini dapat diselesaikan.
Dan mudah-mudahan dengan adanya makalah ini para pembaca dapat memahami mengenai
konsep komunikasi dalam dunioa keperawatan
Akhir kata “ Tiada Gading yang Tak Retak “,demikian kata orang bijak, oleh karena itu kritik dan
saran dari pembaca senantiasa saya nantikan dalam perbaikan pembuatan makalah kami
selanjutnya.

Bandar Lampung, 23 Januari 2019

Penyusun
 I

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................................i
Daftar Isi...........................................................................................................................ii
BAB I
A. Pengertian Dokumentasi................................................................................................1
B. Tujuan Dokumentasi......................................................................................................2
BAB II
A. Prinsip Dokumentasi......................................................................................................3
B. Manfaat Dokumentasi...................................................................................................4
C. Standar Dokumentasi.....................................................................................................5
D. Kecendrungan Dokumentasi..........................................................................................5
E. Kegunaan Dokumentasi.................................................................................................7
BAB III
A. Contoh Tujuan Keperawatan..........................................................................................6
B. Contoh Prinsip Keperawatan..........................................................................................7
C. Contoh Manfaat Keperawatan........................................................................................8
D. Contoh Standar Keperawatan.........................................................................................9
E. Contoh Kegunaan Keperawatan......................................................................................9
BAB IV
A. Kesimpulan...................................................................................................................10
 BAB I

A. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002)

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan . Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapatdigunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah kepuasan maupun ketidakpuasan
terhadap pelayananya

B. Tujuan Dokumentasi
Menurut Serri, 2010 tujuan dokumentasi keperawatan adalah
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan
 2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien

3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu

4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan

5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan

7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatanyang
sesuai dengan yang dibutuhkan.

8. Komunikasi konsep resiko asuhan keperawatan

9. Informasi untuk peserta didik keperawatan

10. Menjaga kerahasiaan informasi klien

11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan masa yang akan datang.

BAB II

A. Prinsip Dokumentasi

Adapun prinsip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:

1. Dokumentasi merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan.
2. Paraktik dokumentasi adalah konsisten.
3. Tersedianya format dalam praktek dokumentasi.
4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tidakan atau mengobservasi langsung.
5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
6. Catatan harus dibuat secara kronologis pebulisan singkatan harus dilakukan secara umum dan
seragam.
7. Penulisan singkatan harus dilakukan secara umum dan seragam.
8. Masukan tanggal, jam dan tanda tangan serta inisial penulis.
9. Catatan harus akurat, benar, lengkap, ringkas, jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
10. Dokumentasi adalah rahasia dan harus diamankan.

B. Manfaat Dokumentasi

Menurut Nursalam (2009), dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting hal tersebut
dapat dilihat dari berbagai aspek, antara lain;
1. Hukum

Catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan keperawatan maka dokumentasi dapat
digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, sehingga data dalam dokumentasi harus
lengkap, jelas, objektif, ditandatangani oleh perawat, tanggal dan perlunya dihindari
penulisan yang dpt menimbulkan interpretasi yang salah

2. Jaminan Mutu (Kualitas pelayanan)

Pencatatan data yang lengkap dan akurat akan memudahkan perawat dalam membantu
masalah klien, mengetahui sejauh mana masalah klien teratasi, seberapa jauh masalah baru
dapat diidentifikasi dan dimonitor sehingga membantu meningkatkan pelayanan
keperawatan.

3. Komunikasi

Dokumentasi klien adalah alat perekam masalah klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain
dapat melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Semua tindakan yang belum, sedang dan telah dilakukan untuk klien, semua tercatat dalam
dokumentasi dan dijadikan sebagai acuan perhitungan biaya klien

5. Pendidikan

Dokumentasi berisi kronologis kegiatan asuhan keperawatan dapat dijadikan sebagai bahan
referensi pembelajaran mahasiswa
6. Penelitian

Data yang terdapat dalam dokumentasi mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi terlihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan dapat menggambarkan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan sehingg dapat dijadikan dasar pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

C. Standar Dokumentasi

1. Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien

2. Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
3. Perawat mengidentifikasi individual yang di harapkan pasien
4. Perawat membuat rencana keperawatan yang menentukan intervensi untuk
mencapai hasil yang di harapkan
5. Perawat mengimplementasikan intervensi yang di identifikasi dalam rencana
keperawatan
6. Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil

D. Kecendrungan dokumentasi

Keperawatan saat ini perkembangan ilmu pengetahuan ilmu pengetahuan dan teknologi
dalam keperawatan akan memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan.
Terjadinya perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi yaitu:
1. Gerakan peraktik keperawatan
2. Cakupan praktik keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Control akreditasi
 7. Asuhan kesehatan

E. Kegunaan dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien (Hidayat,
2002) antara lain;
1. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkoordinasi dengan baik akan
menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang
sehingga dapat meningkatkan kualtas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikas juga
dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
2. Sebagai mekanisme pertanggungjawaban
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian. Kualitas kebenaran
standar pendokumentasian akan mudah dipertanggugjawabkan dan dapat digunakan
sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum
3. Metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau
perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin
terjadi. Dokumentasi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian , karena data-datanya
otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat digunakan
sebagai data statistik.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap
pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spiritual
sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
5. Sarana evaluasi
 Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi tentang
hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan.
6. Sarana meningkatkan kerjasama
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisiotherapi dan tenaga kesehatan akan saling
bekerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya
lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut berjalan
secara profesional.
7. Sarana pendidikan lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang diinginkan klien. Khusus bagi
tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan
pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah diberikan
sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
 BAB III

a. Contoh Tujuan dokumentasi

Pada saat perawat mendokumentasi pengembilan darah pada pasien pada hari itu, peran
perawat mengonfirmasikan data kepada semua tim kesehatan apabila perawat sudah
mendokumentasi pengambilan darah tersebut
b. Contoh Prinsip dokumentasi
Saat perawat mendokumentasi keadaan pasien, dokumen tasi tersebut harus di buat
sesegera mungkin, di buat secara kronologis penulisan singkat harus secara umum, dan
masukkan tanggal jam dan tandatangan inisial penulis.
c. Contoh Manfaat dokumentasi
Perawat yang melakukan dokumentasi dapat mengarsipkan dokumen pasien agar dapat
sebai bukti tindakan keperawatan terhadap pasien.
d. Contoh Standar dokumentasi
perawat harus melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan standar keperawan
terhadap pasien
e. Contoh kegunaan
Perawat dapat menggunakan dokumentasi keperawatan tersebut sebagai bukti apabila
ada kesalahpahaman dalam prisen tindapan keperawatan.
 BAB IV

Kesimpulan
Kesimpulan dari dokumentasi keperawatan adalah catatan, pembuktian atau bukti
pencatatan pelaporan yang di miliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang
berguna untuk kepentingan pasien. perawat dalam melakukan catatan keperawatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar dokumentasi lengkap secara tertulis
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara Kozier, Glenora Erb., (2010), Buku Ajar Fundamental Kperawatan: Konsep, Proses dan Praktik,
Edisi 7, Jakarta: EGC.
Francess Talaksa Fibach, (1991), Documenting Care Communication The Nursing Process and
Documentation Standard. ,Philadelphia : F.A. Davis. Company