PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : DT/UKP/I/07

No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :17 April 2017
TILIK Halaman :1
UPTD PUSKESMAS dr. Suriatu Laila,M.Kes
BANDA RAYA NIP. 19671010 200003 2 005

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menyapa pasien dengan ramah?

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan ?
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien
3
rawat jalan?
Apakah bila kartu tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
4
pendaftaran?
5 Apakah bila cocok, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis?
6 Apakah petugas melakukan anamnase penyakit?
7 Apakah petugas menanyakan keluhan utama?
8 Apakah petugas menanyakan keluhan tambahan?
9 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu?
10 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga?
11 Apakah petugas menanyakan lamanya sakit?
12 Apakah petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat?
13 Apakah petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik?.
14 Apakah petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik?
15 Apakah petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan?
Apakah petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan
16
pemeriksaan penunjang?
17 Apakah petugas menulis rujukan internal bila diperlukan?
Apakah petugas mencatat hasil anamnase dan pemeriksaan fisik pasien
18
ke dalam status pasien?
TOTAL YA/TIDAK