Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAH BESAR
Jl. Dwi Warna No. 6 – 8, Sawah Besar, Telp. : 021-62320819, Fax: 021-6283864
Email : rsusawahbesar@gmail.com
JAKARTA Kode Pos : 10740

No.

KWITANSI
Sudah Terima dari :………………………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :………………………………………………………………………………………………………
Untuk Pembayaran :……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Jakarta,…………………20…..

Ttd, materai

Terbilang Rp. Nama penyedia


Jabatan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nama Jelas Nama Jelas


NIP NIP

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Rini Juliyanti Dr. Budi Wibowo, MARS


NIP.198607292014032002 NIP. 197703282006041017