ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

(formulir harus dilengkapi segera atau paling lambat 2 jam setelah pasien datang)
MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama Pasien (Autoanamnesa / Alloanamnesa kepada : ............................................................)
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Riwayat penyakit sistemik dan keadaan umum lainnya:

Tidak Keterangan Penyakit/ Tidak Keterangan
Penyakit / Kelainan Disangkal Disangkal
Disangkal (Obat, Alat,dll) Kelainan Disangkal (Obat, Alat,dll)
Penyakit Jantung HIV, AIDS
Kelainan
Hipertensi
Pencernaan
Diabetes Mellitus Epilepsi
Eksim, Alergi, Hepatitis
Penyakit kulit, dll A/B/C/E

Kelainan Kelainan
Pernapasan Kelenjar
(Asma, PPOK, TB, Ludah
Pneumoni)
Penyakit Ginjal Kontrasepsi
Kelainan Darah Hamil
Lain-lain
*Tandai () pada kolom Disangkal atau Tidak Disangkal

Riwayat Perawatan Gigi dan Mulut : Belum pernah Pernah: _____________________

II. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah : Simetri Asimetri
Bibir : Normal Lainnya : ______________
Kelenjar Getah Bening : Lokasi ________________
: Teraba(Lunak/Kenyal/Keras) Tidak Teraba Sakit Tidak Sakit
Sendi Temporomandibula : Normal Lainnya : _____________
Kelenjar Saliva : Normal Lainnya : _____________

III. PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Gingiva : Normal Ada kelainan : __________________________________
Debris, Stain, Kalkulus : Ada Tidak ada
Mukosa : Normal Ada kelainan : __________________________________
Palatum : Normal Ada kelainan : __________________________________
Lidah : Normal Ada kelainan : __________________________________
Dasar Mulut : Normal Ada kelainan : __________________________________
Oklusi : Normal Ada kelainan : __________________________________
Kelainan Gigi geligi : Normal Ada kelainan : __________________________________
Lainnya : ___________________________________________________________

RM 03/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI
IV. ODONTOGRAM

*Pengisian Odontogram mengikuti keterangan Simbol dan Singkatan pada Lampiran

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi : CBCT Panoramik Sefalometri Lateral Sefalometri PA
Sendi Temporomandibula Bitewing Periapikal,regio: ______ Thorax
Hasil Interpretasi Foto : __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Laboratorium : Darah Rutin Lainnya:______________________________________

Hasil Laboratorium: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Utama :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosis Tambahan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VII. MASALAH
Masalah Medis :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Masalah Kesehatan/Keperawatan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

RM 03/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI
VIII. RENCANA ASUHAN (SASARAN TERUKUR)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

IX. INSTRUKSI
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

RM 03/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI
 KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT UMUM)

Keadaan Umum Pasien :

Berat Badan : _________ kg Tekanan Darah:___/___mmHg
Tinggi Badan : _________cm Nadi:____x/menit
Golongan Darah : _________ Pernafasan :_______x/menit Suhu:____ c

Status Psikologi : Skrining Nyeri :

Tenang Cemas/Takut Tidak ada nyeri Nyeri akut Nyeri kronis
Sedih Menangis Nyeri hilang bila:
Marah Lainnya:___________ Minum obat Berubah posisi Istirahat
Mendengarkan musik
Riwayat Sosial Ekonomi :
Aktif bekerja Tidak bekerja Asesmen Nyeri (tanda skala VAS 0-10) :
Pekerja lepas Pensiunan
IRT Lainnya:__________

Status Spritual dan Kultural :

Kebiasaan teratur beribadah : Ya Tidak
Keyakinan dan Nilai-nilai Pribadi : Risiko Nutrisional :
Tidak ada kebutuhan khusus (1)Apakah pasien mengalami penuruanan BB yang
Ada kebutuhan khusus terkait (tandai pilihan): tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir:
a.Perawatan dilakukan oleh dokter berjenis a.Tidak ada penuruan BB 0
kelamin: (Laki-laki/Perempuan) b.Tidak yakin/Tidak tahu 2
b.Menolak perawatan hari tertentu: c.Jika Ya, berapa penuruan BB:
(Tidak/Ya, sebutkan hari: _______________) 1-5kg 1
c.Menolak makan tertentu: 6-10kg 2
(Tidak/Ya, sebutkan:___________________) 11-15kg 3
15kg 4
Status fungsional : (2)Apakah asupan nafsu makan pasien berkurang:
Mandiri/tidak perlu bantuan a.Ya 0
Perlu bantuan saataktivitas (tandai pilihan): b.Tidak 1 
Bantuan sebagai/Bantuan saat berjalan/Bantuan total Total Skor MST : _____

Risiko Jatuh :
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang saat akan duduk di kursi: Ya/Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk: Ya/Tidak
Kesimpulan : Risiko Tinggi (jika jawaban Ya ditemukan pada point a dan b)
Risiko Rendah (jika jawaban Ya ditemukan pada point a atau b)
Tidak Berisiko (jika jawaban Tidak ditemukan pada point a dan b)

Kebutuhan Edukasi :
a. Bahasa sehari-hari : Indonesia Lainnya
b. Hambatan belajar : Tidak ada Lainnya:
Bahasa/Penglihatan/Pendengaran/Sensori/HilangMemori
c. Tingkat pendidikan : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/S3
d. Topik kebutuhan edukasi pasien :
Pengetahuan tentang penyakit/diagnosis Cara menyikat gigi
Rencana tindakan medis Penggunan obat
Manajemen nyeri Lainnya: ____________________________

RM 03/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI
Masalah Kesehatan/Keperawatan Rencana Asuhan
Gangguan rasa nyaman 1.
Nyeri 2.
Gangguan mobilitas fisik 3.
Risiko jatuh 4.
Nutrisi 5.
Lainnya:_______________________________

Tanggal: ……....., Jam: ….......

Tanggal: ……....., Jam: ….......
Unit: .............................................
Unit: .............................................
Dokter Gigi Pemeriksa
Perawat

(…………………………………)
(…………………………………)
TTD dan Nama Jelas
TTD dan Nama Jelas

RM 03/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(Dokter, Dokter Gigi, Perawat/Perawat Gigi, Apoteker, Gizi)

HASIL ASESMEN
INSTRUKSI PPA REVIEW & VERIFIKASI
PENATALAKSANAAN
(termasuk pasca (Harus membaca/
TGL/ PASIEN
PPA bedah, ditulis mereview seluruh rencana
JAM (Tulis dengan metode
dengan rinci dan asuhan. Bubuhkan
SOAP/ADIME, disertai
jelas) stempel, nama, dan paraf)
Sasaran)

RM 03/REV 00/2019/RSKGM-FKG-UI