FORMULIR PENILAIAN KANTOR

NAMA KANTOR :
ALAMAT :
KECAMATAN :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PEMERIKSAAN :

KOMPONEN HASIL
NO KANTOR YANG KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
DINILAI
I Komponen Kantor 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan 1

dan rawan kecelakaan

c. Ada, bersih dan tidak rawan 2

kecelakaan

a. Bukan tembok (terbuat dari

2 Dinding 0
anyaman bambu/lalang)

b. Semi permanen/ setengah

tembok/ pasangan batu bata atau 1
batu bata yang tidak di plester/
papan yang tidak kedap air

c. Permanen (tembok/pasangan
batu bata yang diplester) papan 2
kedap air

3 Lantai a. Tanah 0

b. Papan/ Anyaman bambu dekat

dengan tanah/ plesteran yang 1
retak dan berdebu

c.Diplester/ubin/keramik/papan 2
4 Jendela a. Tidak ada 0

b. Ada, Kotor, sulit dibersihkan 1

dan rawan kecelakaan

5 Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi permanen 1

<10% dari luas lantai
 c. Ada, luas ventilasi permanen 2
>10% dari luas lantai

a. Tidak terang, tidak dapat

6 Pencahayaan 0
dipergunakan untuk membaca

b. Kurang terang, sehingga kurang

jelas untuk membaca dengan 1
normal

c. Terang dan tidak silau sehingga

dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal

II Sarana Sanitasi
Sarana Air Bersih
1 a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/PAH)

b. Ada, bukan milik sendiri dan

1
tidak memenuhi syarat kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak 2

memenuhi syarat kesehatan

d. Ada, bukan milik sendiri dan 3

memenuhi syarat kesehatan

e. Ada, milik sendiri dan 4

memenuhi syarat kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada 0

b. Ada, bukan leher angsa, tidak

ada tutup, disalurkan ke 1
sungai/kolam

c. Ada, bukan leher angsa, ada

tutup (leher angsa), disalurkan ke 2
sungai/kolam

d. Ada,bukan leher angsa, ada 3

tutup (leher angsa), septic tank

e. Ada, leher angsa, septic tank 4

Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang

3 0
Air Limbah (SPAL) tidak beraturan di halaman
 b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air (jarak 1
dengan sumber air <10m)

c. Ada, dialirkan ke selokan 2

terbuka

d. Ada, diresapkan dan tidak

mencemari sumber air ( jarak 3
dengan sumber air >10m)

e. Ada, dialirkan ke selokan

tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut

Sarana Pembuangan
4 Sampah (Tempat a. Tidak ada 0
Sampah)

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1

tidak ada tutup

c. Ada, Kedap air, tidak tertutup 2

d. Ada, kedap air dan tertutup 3

III Perilaku
Membuka Jendela
1 a. Tidak pernah 0
Ruang kantor
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
Membersihkan
2 ruangan dan a. Tidak pernah 0
halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2

Membuang Sampah a. Dibuang ke

3 sungai/kebun/kolam/sembaranga 0
Pada Tempatnya n
b. Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah

Total Hasil Penilaian

Cara menghitung hasil penilaian = Nilai X Bobot

Kantor sehat = 537 - 1298

Kantor tidak sehat = < 537