1.

Kualifikasi Akademik

Nama sekolah Jurusan / Tahun

No Jenjang Fakultas Skor
Perg.Tinggi Prodi Lulus

a. D–3 STKIP PGRI Pendidikan PU 1986 ………….

Jombang

b. S-1 STKIP PGRI Pendidikan Bahasa 2008 ………….

Jombang dan Sastra
Indonesia

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama / jenis Waktu

No Diklat Tahun Tempat pelaks. Penyelenggara Skor
(...Jam )

a. Pemberdayaan 2007 Jombang 24 jam Fakultas Tarbiyah ……...

Dan Pembinaan IKH
Mutu Pesantren
dan Madrasah

b. PTK 2009 Jombang 12 jam IKIP Widya Darma ……...

Surabaya

3. PENGALAMAN MENGAJAR

Lama mengajar
No Nama Sekolah Bid.Studi / Guru Kelas ( mulai th…s/d th…..)

a. SMP PGRI I Peterongan Bahasa Indonesia 1986 s/d 2008

b. SMPN 2 Perak Bahassa Indonesia 2008 s /d 2009

Komulatif lama : ………………………..th, Skor………………………

Mengajar
4. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
a. Perencanaan Pembelajaran.
No Mapel Materi/Kompetensi Semester Tahun Skor

1) Bhs.Indonesia Memahami wacana Satu 2008 / 2009 ……………

lisan melalui kegiatan
mendengarkan

2) Bhs. Indonesia Memahami wacana

lisan melalui kegiatan Satu 2008 / 2009 ……………
mendengarkan berita

3) Bhs. Indonesia Berbicara Satu 2008 / 2009 ……………

mengungkapkan
pengalaman dan
informasi melalui
kegiatan bercerita dan
menyampaikan
pengumuman

4) Bhs. Indonesia Mengungkapkan Dua 2008/2009 ……………

pikiran, perasaan,
informasi dan
pengalaman melalui
kegiatan cerita dan
telepon

5) Bhs. Indonesia Memahami wacana Dua 2008/2009 ……………

tulis melalui kegiatan
membaca intensif
dan membaca
memindai

b. Pelaksanaan Pembelajaran.

AMPLOP TERTUTUP

5. PENILAIAN DARI ATASAN DAN PENGAWAS

AMPLOP TERTUTUP

6. PRESTASI AKADEMIK
a. Lomba Karya akademik
No Nama Lomba / Waktu Tingkat Penyelenggara Skor
Kejuaraan Pelaksanaan
 b. Karya Monumental

No Nama / Jenis Bulan / Tahun Wilayah Pengguna / Skor

Karya Dihasilkan kebermanfaatan / Sosialisasi

c. Sertifikat Keahlian / Ketrampilan dan atau Copian Skor TOEFL

No Nama Sertifikat Waktu Tingkat Lembaga yang Skor

Keahlian Perolehan mengeluarkan

d. Pembimbingan Teman sejawat

No Mapel Instruktur / Guru Tempat Skor

Inti/ Tim Teknis

c. Pembimbingan Siswa
1. Pembimbingan yang memperoleh kejuaraan

No Nama Tingkat Tempat dan Waktu Skor

Kejuraan

2. Pembimbingan yang tidak mendapat kejuaraan

No Nama Kegiatan Tempat Lama Waktu Pembimbingan Skor

7. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

a. Karya Tulis

No Judul Jenis Penerbit Th / Terbit Skor

b. Penelitian

No Judul Tahun Sumber Dana Status Skor

c. Reviever buku / penyuting / penulis soal UN

No Nama Kegiatan Tahun Skor

d. Media / Alat Pembelajaran

No Jenis Media / Alat Tahun Sumber Dana Status Skor

e. Karya Teknologi

No Nama Karya Tahun Deskripsi Singkat Tentang Skor

Karya Yang Dihasilkan
8. KEIKUTSERTAAN DALAM FORUM ILMIAH

No Jenis Kegiatan Tahun Peran Tingkat Skor

a. Pendidikan Ketrampilan 1983 Peserta Jombang ……….

b. Peningkatan Mutu 1986 Peserta Propinsi ……….

c Kepedulian Sosial 2001 Peserta Jombang ……….

Bagi Masyarakat Prasejaterah

d. Pelatihan Kuantun Teaching 2002 Peserta Jombang ……….

e. Peningkatan Guru SLTP 2003 Peserta Jombang ……….

f. Workshop KBK & CTL 2003 Peserta Jombang ……….

g. Pegembangan Life Skills 2005 Peserta Jombang ……….

h. Undang – undang Guru 2006 Peserta Jombang ……….

dan Dosen

i. Workshop KTSP 2007 Peserta Jombang ……….

j. Workshop Soal UNAS 2008 Peserta Jombang ……….

k. Workshop Soal UNAS 2009 Peserta Jombang ……….

l. Pengembangan Profesi Guru 2009 Peserta Jombang ……….

m. Strategi menjadi kelas sebagai 2009 Peserta Regional ……….

surga

* Bukti Fisik Terlampir

9. PENGALAMAN MENJADI PENGURUS ORGANISASI DI BIDANG

KEPENDIDIKAN DAN SOSIAL

a. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisai Tahun Jabatan Tingkat Skor

 b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

No Jabatan Th….s/d Th….. Nama Sekolah Skor

1. Pelaksana Perpustakaan 2008 s/d 200 SMPN 2 Perak …………..

2. Pelatih OSN Bahasa 2008 s/d 2009 SMPN 2 Perak ………….

Indonesia

10. PENGAHARGAAN YANG RELEVAN DENGAN BIDANG PENDIDIKAN

a. Penghaargaan

No Jenis Penghargaan Pemberi Penghargaan Tingkat Tahun Skor

b. Penugasan Di Daerah Khusus

No Lokasi Jenis Daerah Khusus Lama Bertugas Skor

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini
benar – benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jombang,
Perserta Sertifikaasi,

SUSILOWATI,SP.d
NIP. 510 214 702
 DAFTAR ISI

Dafatar Isi Hal

Intrumen Portofolio 1

Identitas dan Pengesahan 2

Komponen Portofolio

1. Kualifikkasi Akademik

2. Pendidikan dan Pelatihan

3. Pengalaman Mengajar

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

6. Prestasi Akademik

7. Karya Pengembangan Profesi

8. Keikutsertaan Dalam Forum Ilmiah

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi Dibidang Kependidikan dan Sosial

10.Penghargaan Yang Relevan

 DAFTAR ISI

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Kode Nama / Jenis Diklat Tahun Jam

2.a Pemberdayaan Dan Pembinaan Mutu 2007 24 Jam

Pesantren dan Madrasah

2.b PTK 2009 12 jam

 DAFTAR ISI

8. FORUM ILMIAH

Kode Jenis Kegiatan Tahun

8.a Pendidikan Ketrampilan 1983

8.b Peningkatan Mutu 1986

8.c Kepedulian Sosial 2001

Bagi Masyarakat Prasejaterah

8.d Pelatihan Kuantun Teaching 2002

8.e Peningkatan Guru SLTP 2003

8.f Workshop KBK & CTL 2003

8.g Pegembangan Life Skills 2005

8.h. Undang – undang Guru 2006

dan Dosen

8.i Workshop KTSP 2007

8.j Workshop Soal UNAS 2008

8.k Workshop Soal UNAS 2009

8.l Pengembangan Profesi Guru 2009

8.m Strategi menjadi kelas sebagai surga 2009