IDENTITAS RESPONDEN
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir : ⬜ Tidak Sekolah ⬜ SD ⬜ SLTP ⬜ SLTA
⬜ Diploma ⬜ Sarjana
Pekerjaan : ⬜ Tidak Bekerja ⬜ Wiraswasta ⬜ Petani ⬜ IRT
⬜ PNS/TNI/POLRI
No PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT BAIK
A. PENDAFTARAN
1 Kecepatan pendaftaran
B. KEUANGAN/ KASIR
4 Keramahan petugas
C. POLIKLINIK
7 Keramahan perawat
10 Keramahan dokter
13 Keramahan perawat
16 Keramahan dokter
E. RAWAT INAP
19 Keramahan perawat
22 Keramahan dokter
J. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………