Analisa Data CC RSF 2

LAPORAN CASE CONFERENCE
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn B USIA 74 TAHUN

DENGAN CKD OH DI HCU BEDAH BOUGENVILLE
RSUP FATMAWATI JAKARTA SELATAN
Disusun Oleh :
Nurfitri Annisa (41191095000021)
Ovi Wijayanti (41191095000020)
Putri Dewi Indah Sari (41191095000021)
Rahmah Zaidah (41191095000021)
Rendy Himawan (41191095000021)
Rifqiyani Audah (41191095000021)
Rima Fetiani (41191095000021)
PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2020
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Desember 2019 di ruang HCU Bedah RSUP
Fatmawati. Pengkajian didapat melalui wawancara klien, keluarga dan status klien.
a) Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. BI
Umur : 74 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : Tamat Akademi
Pekerjaan : Pensiun
Suku : Jawa
No. RM : 01738461
Tanggal Masuk : 13 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019
Diagnosa Medis : CKD on HD
Alamat : Jl. Kp Baru Kebon Jeruk, Jakarta Barat
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sdr CY
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Kp Baru Kebon Jeruk, Jakarta Barat
b) Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan Kunjungan
Klien mengatakan sulit BAK ± 2 minggu SMRS, nyeri ketika BAK, BAK sedikit-
sedikit dan sering bolak-balik ke kamar mandi, sesak ± 3 hari SMRS kemudian klien
dibawa ke Rumah Sakit Harapan Kita dirawat selama 2 hari. Dari hasil pemeriksaan
terdapat masalah pada urologi sehingga dirujuk ke Rumah Sakit Pelni dirawat selama
3 hari. Dari hasil pemeriksaan USG ginjal diperoleh hasil gambaran parenchymal
renal disease bilateral dan pelviokaliektasis ringan kanan kemudian direncanakan
untuk biopsi prostat yang dilakukan di RSUP Fatmawati.
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas, bengkak pada seluruh tubuh, batuk namun tidak
dapat mengeluarkan dahak, nyeri saat berkemih, BAK sedikit..
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat jantung, CKD sejak 2019. Diabetes
mellitus disangkal. Klien pernah mengalami kecelakaan waktu remaja.
4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada ayang menderita penyakit
seperti dirinya, penyakit kronis ataupun penyakit menular lainnya seperti hipertensi,
diabetes mellitus, TBC, hepatitis, HIV.
c) Alergi
Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan maupun debu.
d) Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi
Sebelum di RS: klien mengatakan makan 3-4x/hari dengan porsi nasi dan lauk
dihabiskan. Nafsu makan baik, tidak ada mual, muntah dan sariawan.
Tidak ada alergi makanan, makanan pantangan tidak ada,
penggunaan obat sebelum makan tidak ada, tidak menggunakan alat
bantu makan (NGT).
Saat di RS : klien mengatakan tidak nafsu makan, makan 2x/hari, menghabiskan
makanan sekitar ¼ porsi.
2. Pola Eliminasi
Sebelum di RS : klien mengatakan BAK sering tetapi sedikit, terdapat keluhan nyeri
saat BAK, warna kuning keruh, tidak menggunakan alat bantu
(kateter). BAB 2-3 x/minggu, warna kuning kecoklatan, tidak
menggunakan laksatif.
Saat di RS : Klien BAK spontan sering tetapi sedikit, terdapat keluhan nyeri saat
BAK, warna kuning keruh, menggunakan pampers. Saat di RS klien
mengatakan sulit untuk BAB, sudah 4 hari belum BAB.
3. Pola personal hygine
Sebelum di RS : klien mengatakan mandi sekali setiap harinya pada pagi hari,
keramas sehari sekali, sikat gigi 2 kali sehari pagi dan sore
Saat di RS : klien mengatakan mandi sekali setiap harinya pada pagi hari. sikat
gigi satu kali pada pagi hari.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum RS : klien mengatakan sehari tidur siang selama 1 jam dan pada malam hari
tidurnya selama 7 jam. Tidak ada kebiasaan yang dilakukan sebelum
tidur.
Saat di RS : klien mengatakan sering tidur saat di rumah sakit karena tidak ada
kegiatan yang dilakukan.
5. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum RS : klien mengatakan setiap pagi melakukan jalan pagi sekitar 1,5 KM.
sudah tidak lagi bekerja dan jika terlalu banyak melakukan aktivitas
sering sesak dan lemas.
Saat di RS : Klien tidak melakukan aktivitas olahraga. Pasien dengan total care.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Sebelum di RS : klien riwayat merokok dan berhenti merokok sejak 2001. Tidak
pernah menggunakan NAPZA
Saat di RS : klien tidak merokok dan tidak menggunakan NAPZA
e) Genogram
f) Riwayat Lingkungan
Kebersihan : klien mengatakan lingkungan tempat tinggal bersih, rumah tidak dekat
dengan tempat pembuangan sampah.
Bahaya : lingkungan tempat tinggal klien tidak denkat dengan jalan raya, sungai
maupun pinggir rel kereta. Lantai tidak licin, penataan rumah rapi, tidak
ada kabel yang berserakan
Polusi : lingkungan rumah tidak terdapat polusi yang berlebihan karena jauh
dari jalan raya
g) Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Berdarsarkan pola pikir dan persepsi klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata) dan pendengaran. Klien tidak ada kesulitan dalam hal
membaca ataupun menulis, tidak mengalami pusing kepala
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini yaitu klien ingin segera cepat sembuh dan segera
pulang kerumah. Harapan setelah menjalani perawatan penyakit yang diderita saat ini
tidak mengalami kekambuhan. Perubahan setelah sakit klien tidak dapat beraktifitas
seperti biasanya, aktivitas selalu dibantu dan selalu ingin tidur. Suasana hatinya, klien
mengatakan biasa saja. Saat di rumah sakit klien selalu ditemani oleh anaknya dan
sering dikunjungi oleh saudara yang lainnya.
3. Hubungan komunikasi
Bahasa utama yang digunakan yaitu Bahasa Indpnesia. Saat berbicara jelas,
mampu mengerti orang lain dan interaksi dengan orang lain baik. Dirumah ia tinggal
bersama dengan anaknya.
4. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut yaitu budaya Jawa. Pembuat keputusan dalam
keluarganya diambil oleh anaknya. Pola komunikasi antar anggota keluarganya baik
dan harmonis. Keuangan di keluarga memadai.
5. Kesulitan dalam keluarga
Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan sanak suara maupun dengan anaknya.
6. Kebiasaan seksual
Klien seorang duda dan berumur 74 tahun sudah tidak melakukan hubungan
seksual
7. Pertahanan koping
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh anaknya. Hal yang ingin dirubah
dari kehidupannya yaitu klien ingin hidup sehat dan akan melakukan hemodialisa
rutin. Hal yang dilakukan ketika klien sedang stress yaitu mencoba mencari solusi dan
menceritakan kepada anaknya
8. Sistem Nilai Kepercayaan
Klien merupakan seorang muslim. Sumber kekuatannya yaitu Allah SWT. Ia
mengaku bahwa Tuhan, agama dan kepercayaanya saat ini sangat penting. Kegiatan
agama yang sering dilakukan yaitu sholat 5 waktu dan berdzikir
h) Tingkat Perkembangan
Klien merupakan seorang laki-laki dengan usia 74 tahun sudah memasuki fase
lanjut usia.
B. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
a) Berat badan : 85 kg
b) Tinggi badan : 167 cm
c) Tekanan darah : 184/85 mmHg
d) Nadi : 105 x/menit
e) Frekuensi nafas : 25 x/menit
f) Suhu tubuh : 36,5ᵒC
g) Keadaan umum : Sedang
h) Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
b. Sistem penglihatan
Sisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, kornea normal, sclera an ikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak
ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda peradangan pada daerah
mata, tidak memakai kacamata maupun lensa kontak, reaksi terhadap cahaya positif.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, tidak ada serumen, kondisi telinga tengah normal, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga, perasaan penuh di telinga tidak ada, tinnitus tidak ada,
fungsi pendengaran normal, tidak memakai alat bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Klien saat berbicara normal, artikulasi dan pengucapan jelas.
e. Sistem pernafasan
Terdapat sputum pada jalan napas , pernafasan sesak, frekuensi nafas 25 x/menit,
menggunakan alat bantu pernafasan yaitu Non Rebreathing Mask 10 Lpm, irama tidak
teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman pernafasan dangkal, terdapat batuk, tidak ada
nyeri tekan pada daerah dada, bunyi sonor, suara nafas ronkhi pada kedua paru (kanan dan
kiri), tidak ada nyeri saat bernafas.
f. Sistem kardiovaskular
Sirkulasi perifer : frekuensi nadi 105 x/menit, , tidak teratur, denyut kuat, tekanan
darah 184/85 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis bagian kanan maupun kiri,
temperature kulit normal, warna kulit pucat, pengisian kapiler > 2 detik, terdapat
pembesaran jantung (kardiomegali)
Sirkulasi jantung : irama jantung tidak teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung
normal tidak ada suara tambahan, sakit dada tidak ada, nyeri dada tidak ada.
g. Sistem hematologi
Klien tampak pucat, tidak ada perdarahan, mimisan tidak ada, pteki tidak ada,
perdarahan gusi tidak ada, purpura tidak ada, ekimosis tidak ada
h. Sistem syaraf pusat
Klien tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran composmentis, GCS :
E4M6V5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, gangguan sistem persyarafan tidak ada
seperti : kejang, mulut mencong, pelo, disorientasi, kelumpuhan ekstremitas, polinueritis,
reflex fisiologis normal, reflex patalogis tidak ada.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut : gigi tidak caries, terdapat beberapa yang sudah copot, tidak
mengginakan gigi palsu, stomatitis tidak ada, lidah tidak kotor, saliva normal, tidak ada
muntah, nyeri tekan daerah perut tidak ada, bising usus 5 x/menit, tidak diare, tidak
konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen asites
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak bau keton, tidak terdapat luka
gangrene, polidipsi dan polyphagia disangkal, tidak tremor, tidak ada exoptalmus.
k. Sistem urogenital
Intake 800 ml, output 50 ml, balance +750 ml, perubahan pola kemih retensi,
BAK sedikit, warna kuning keruh, terdapat distensi kandung kemih, terdapat keluhan
sakit penggang skala 4/10.
l. Sistem integument
Turgor kulit baik, temperature kulit hangat, suhu 36,8ᵒC, warna kulit pucat, kedaan
kulit baik, tidak ada lesi maupun ulkus, tidak ada kelainan kulit, konsisi kulit daerah
pemasangan infus tidak phlebitis, tidak ada kemerahan maupun bengkak, kedaan rambut
tektur baik, kebersihan kepala bersih
m. Sistem musculoskeletal
Kondisi klien lemah, pergerakan terbatas, tidak ada sakit tulang; sendi maupun
tidak terdapat fraktur, tiak ada kelainan bentuk tulang, keadaan tonus otot baik kekuatan
otot 5555 5555
5555 5555
Data Tambahan
Klien mengetahui bahwa ia memiliki penyakit gagal ginjal dan harus melakukan hemodialisa
setiap minggunya. Namun dari gejala yang sering dirasakan klien tidak pernah BAK sedikit
seperti saat ini dan merasakan nyeri saat BAK. Sebelumnya klien diberitahu bahwa terdapat
tumor pada prostatnya namun belum dilakukan biopsy sehingga belum jelas penyakitnya.
Data Penunjang
Tanggal 14 Desember 2019 Jam 02.17

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.1 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 22 % 33-45
Trombosit 88 ribu/ul 150-440
Eritrosit 2.29 juta/uL 4.40-5.90
VER/HER/KHER/RDW
RDW 15.6% 11.5-14.5
HEMOSTASIS
PT 15.9 detik 11.5-14.5
FUNGSI HATI
SGOT 41 U/l 0-34
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 205 mg/dl 20-40
Kreatinin Darah 10.7 mg/dl (nilai kritis) 0.6-1.5
Analisa Gas Darah
Ph 7.345 7.370-7.440
HCO3 20.5 mmol/L 21.0-28.0
BE -4.7 mmol/L -2.5-2-5
ELEKTROLIT DARAH
Kalium (Darah) 5.71 mmol/l 3.10-5.10

HEMATOLOGI

Leukosit 12.9 ribu/ul 5.0-10.0
VER/HER/KHER/RDW
KHER 31.9 fl 80.0-100.0
RDW 15.6% 11.5-14.5
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 167 mg/dl 20-40
Kreatinin Darah 8.4 mg/dl 0.6-1.5
Analisa Gas Darah
pH 7.220 (nilai kritis) 7.370-7.440
PCO2 49.2 mmHg 35.0-45.0
PO2 132.9 mmHg 83.0-108.0
HCO3 19.7 mmol/L 21.0-28.0
O2 Saturasi 98.1% 95.0-99.0
BE -4.7 mmol/L -2.5-2-5
Tanggal 17 Desember 2019 Jam 07.25 Post HD
HEMATOLOGI
VER/HER/KHER/RDW
KHER 27.8 fl 80.0-100.0
RDW 16.6 % 11.5-14.5
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 240 mg/dl (nilai kritis) 20-40
ELEKTROLIT DARAH
Kalium (Darah) 5.90 mmol/l 3.10-5.10
Tanggal 19 Desember 2019 jam 10.16
HEMATOLOGI
Lekosit 24.2 ribu/ul 5.0-10.0
VER/HER/KHER/RDW
RDW 16.8% 11.5-14.5
HEMOSTASIS
PT 17.7 detik 11.5-14.5
FUNGSI GINJAL
Kreatinin Darah 13.5 mg/dl (nilai kritis) 0.6-1.5
ELEKTROLIT DARAH
Natrium (Darah) 132 mmol/l 135-147
Kalium (Darah) 7.25 mmol/l (nilai kritis) 3.10-5.10
PCT Kuantitatif 28.59 ng/mL <0.5: normal
0.5-< 2 ng/mL: Sepsis

Berat
>= 10 ng/mL : Syok

Sepsis
HEMATOLOGI
hematokrit 31 % 33-45
VER/HER/KHER/RDW
RDW 17.0 % 11.5-14.5
FUNGSI GINJAL
1. Radiologi
1) Tanggal 15 Desember 2019
Thoraks Foto Dewasa
- Infiltrat di perihiler dan parakardial bilateral, DD/ Pneumonia
- Hilus kanan menebal, DD/vascular, limfadenopati
- Kardiomegali
- CDL dengan posisi tip distal di proyeksi vena cava superior
- Tidak tampak gambaran pneumotoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema
subkutis
2) Tanggal 17 Desember 2019

CT Scan Urografy
Kesan:
- Edema ginjal bilateral disertai fat stranding disekitarnya dan akumulasi cairan di
perinefrik ginjal kiri, serta pelviektasis dan hidroureter bilateral, suspek
pyelonephritis.
- Penebalan dinding vesika urinaria (suspek cystitis) disertai lesi isodens di
intralumen vesika urinaria, DD/blood clot, pus.
- Kista multipel berkalsifikasi di ginjal bilateral.
- Hipertrofi prostat, suspek BPH
- Kesuraman di subkutis anteroinferior abdomen setinggi vertebra S1, DD/edema.
Proses inflamasi.
- Infiltrat di basal paru bilateral yang tervisualisasi, DD/ pneumonia
- Efusi pleura minimal kiri.
3) Thoraks Foto Dewasa 18 Desember 2019
Kesan:
- Dibandingkan radiografi thoraks tanggal 15 Desember 2019, saat ini:
- Infiltrat di perihilar bilateral dan parakardial kanan, berkurang. Tidak tampak lagi
infiltrate di parakardial kiri.
- Penebalan hilus kanan, stqa.
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung
- Posisi tip CVC relative stqa.
Therapi
Tanggal Jenis obat Keterangan
Oral Injeksi
16/12/2019 Paracetamol 1000 mg/ 8 jam, Cefoperazone 1 gr/ 12 jam,

atorvastatin 20 mg/24 jam, ranitidine 50 mg/12 jam, RL
nitrokaf 2,5 mg/12 jam, 500 ml/24 jam, neprolit 250
allopurinol 1 tab/24 jam, concor mg/ 12 jam
2,5mg/ 24 jam, furosemide 4
mg/24 jam, coralan 5 mg/24 jam,
CaCo3 500mg/8 jam, bicnat 500
mg/8 jam, Na-acetylsistein 200
mg/12 jam, salbutamol 1 mg/8
jam.
17/12/2019 ISDN 5 mg/8 jam, v. bloc 3,125 Obat

mg/ 12 jam. tambahan
18/12/2019 concor 2,5mg/ 24 jam, Stop

furosemide 4 mg/24 jam, coralan
5 mg/24 jam
18/12/2019 Amlodipine 5 mg/24 jam Omeprazole 40 mg dalam Obat

NaCl 100 ml/ 8 jam tambahan
19/12/2019 Nefrosteril 250 ml/12 jam Tambahan
20/12/2019 Amlodipine 5 mg/24 jam (DI Tambahan

STOP) , roculax 500 mg/8 jam,
meropenem 1 gr/8 jam
Tanggal Jenis diit keterangan
16 – 17 Diit lunak , susu 3x150 ml Per oral

Des
18 Des Diit blender 3x300 ml , susu 3x250 ml Per NGT
19 Des Dipuasakan Rencana biopsy prostat

tanggal 20 Des.
20 Des Dipuasakan Biopsy prostat dan produksi

NGT kehitaman
RESUME
Klien datang ke IGD Fatmawati tanggal 13 Desember 2019 pukul 00.05 diantar oleh
ambulan dinas kesehatan dengan rujukan dari RS . Pelni untuk rencana pro biopsy prostat. Saat
datang klien mengeluh sesak napas sejak 4 hari SMRS, BAK sedikit, susah BAB sejak 4 hari
SMRS,kedua kaki bengkak saat aktivitas. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/60
mmHg, HR 112 x/menit, RR 24 x/ menit Suhu 36,7 C. mata konjungtiva anemis, leher:
terpasang triple lumen, abdomen: terdapat shifting dullness, ekstremitas: edema tungkai bawah.
Diagnose keperawatan yang muncul adalah hypervolemia berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulas dan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas.
Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan adalah memposisikan klien semi fowler,
memonitor pola napas, memonitor bunyi napas, memberikan oksigen 10 liter/menit. Tindakan
keperawatan kolaborasi pemeriksaan darah lengkap, Analisa Gas Darah dan EKG. Terapi
kolaborasi yang diberikan nitrokaf 2x2,5 mg, coralan 1x 5 mg, allopurinol 1x 100 mg, CaCo3
3x500 mg, candesartan 1x16 mg, bicnat 3x500 mg, concor 1x2,5 mg, furosemide 1x40 mg,
atorvastatin 1x 20 mg, paracetamol 3x1000 mg, ranitidine 2x25 mg, aspilet 1x80 mg. Hasil
laboratorium darah lengkap Hb 7,1 g/dl, Ht 22 %, trombosit 88 ribu/ul, erotrosit 2,29 juta/ul,
RDW 15,6 %, PT 15,9 detik, SGOT 41 u/I, Ureum darah 205 mg/dl, kreatinin darah 10,7 mg/dl.
Hasil Analisa Gas Darah pH 7,345 , HCO3 20,5 mmol/L, BE -4,7 mmol/L, kalium darah 5,71
mmol/L. Nilai fungsi ginjal dalam batas kritis maka dilakukan tindakan HD tanggal 14 Desember
2019. Tanggal 14 Desember pasien dipindahkan ke HCU Bedah Bougenville .
ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
Tanggal 16 Desember 2019
Data Subjektif Gangguan Pertukaran Gas Ketidakseimbangan Ventilasi

Klien mengatakan : sesak,
Perfusi
riwayat merokok, pusing
Data Objektif
- Tampak sulit berbicara
- Nadi 116 x/menit
- tampak gelisah
- RR 24 x/menit
- Pola napas irregular
- Kedalaman dangkal
- Nafas cepat
- Ronkhi +/+
- pH 7.345
- PCO2 49.2 mmHg
- HCO3 20.5 mmol/L
- BE -4.7 mmol/L
- Asidosis respiratorik
terkompensasi sebagian
- Hasil foto thoraks terdapat
infiltrate di perihiler &
parakardial bilateral dd
pneumonia
Data Subjektif Perfusi perifer tidak efektif Penurunan konsentrasi
-
hemoglobin
Data Objektif
- Nadi teraba lemah
- CRT > 3 detik
- BAK sedikit
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Edema pada tungkai kaki
dan asites pada perut
- Hemoglobin 8,6 mg/dL
- Eritrosit 2.89 juta/Ul
Data Subjektif Hipervolemia Gangguan mekanisme regulasi
Klien mengeluh nyeri, BAK
sedikit
Data Objektif
Edema anarsaka,, berta badan
85 kg, terdapat suara
tambahan paru ronkhi +/+,
Hemoglobin 8.6 g/dl,
hematocrit 27%, intake 800,
output 50, balance +750
Data Subjektif Risiko infeksi
-
Data Objektif
Hemoglobin 8.6 g/dl, leukosit,
leukosit 12.9 ribu/ul, hasil
thoraks infiltrate di perihiler
dan parakardial bilateral,
Tanggal 18 Desember 2019
Data Subjektif Disfungsi motilitas Intoleransi makanan

Klien mengeluh mual
gastrointestinal
Data Objektif
Muntah,terdapat residu
lambung 400 ml, distensi
abdomen
Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
4. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d intoleransi makanan
5. Risiko infeksi
Rencana Keperawatan
No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
1 16/12/19 Gangguan pertukaran Pertukaran gas Pemantauan respirasi

Setelah dilakukan askep 6x24 1. Monitor frekuensi, irama,
gas b.d kestidak
jam diharapkan oksigenasi pada kedalaman dan upaya nafas
seimbangan ventilasi
2. Monitor pola napas
membrane alveolus kapiler
dan perfusi 3. Monitor kemampuan batuk efektif
dalam batas normal dengan 4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
kriteria :
1. Tingkat kesadaran napas
6. Monitor bunyi napas
composmentis
7. Monitor saturasi oksigen
2. Tidak ada bunyi napas
8. Monitor nilai AGD
tambahan 9. Monitor hasil thorax foto
3. PCO2 dalam batas normal Terapi oksigen
4. PO2 dalam batas normal 1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
5. Nadi dalam batas normal 2. Monitor kecepatan aliran oksigen
6. pH arteri dalam batas 3. Monitor integritas mukosa hidung
normal akibat pemasangan oksigen
7. pola napas teratur
2 16/12/19 Perfusi perifer tidak Perfusi perifer Perawatan sirkulasi

Setelah dilakukan askep 6x24 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
efektif b.d Penurunan
jam diharapkan aliran darah edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
konsentrasi hemoglobin
2. Identifikasi factor risiko gangguan
pembuluh darah distal adekuat
sirkulasi (DM, perokok, lansia,
dengan kriteria :
1. Denyut nadi perifer kuat hipertensi, kolestrol tinggi)
2. Warna kulit tidak pucat 3. Lakukan pencegahan infeksi
3. Edema perifer berkurang 4. Lakukan hidrasi
4. Pengisian kapiler < 3 detik Manajemen sensasi perifer
5. Akral hangat 1. Monitor perubahan kulit
6. Turgor kulit baik 2. Kolaborasi pemberian analgetik
7. Tekanan darah dalam batas 3. Kolaborasi pemberian kortikosteroid
4. Kolaborasi pemberian produk darah
normal
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3 16/12/19 Hipervolemia b.d Keseimbangan cairan Manajemen hipovolemia
Setelah dilakukan askep 6x24 1. Periksa tanda gejala hypervolemia
gangguan mekanisme
(dyspnea, edema, suara tambahan nafas)
jam diharapkan volume cairan
regulasi 2. Identifikasi penyebab hipervolemi
antara CIS dan CES seimbang 3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor intake dan output cairan
dengan kriteria :
5. Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar
1. Asupan cairan diperbatasi
natrium, BUN, hematocrit)
2. Haluaran urin
6. Batasi asupan cairan dan garam
3. Membrane mukosa lembab
7. Tinggikan kepala tempat tidur
4. Edema berkurang
8. Anjurkan lapor jika keluaran urin <0,5
5. Tidak ada tanda-tanda
ml kg /jam
dehidrasi 9. Ajarkan cara membatasi cairan
6. Turgor kulit baik 10. Kolaborasi pemberian diuretic
7. Mata tidak cekung
4 16/12/19 Disfungsi motilitas Motilitas gastrointestinal Manajemen nutrisi
Setelah dilakukan askep 6x24 1. Identifikasi status nutrisi
gastrointestinal b.d
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
jam diharapkan aktivitas
intoleransi makanan
makanan
peristaltic gastrointestinal
3. Identifikasi kalori dan jenis nutrient
dalam batas normal dengan 4. Identifikasi perlunya penggunaan
kriteria : selang nasogastric
1. Nyeti tekan tidak ada 5. Monitor asupan makanan
2. Mual muntah tidak ada 6. Monitor berat badan
3. Asites tidak ada 7. Monitor pemeriksaan laboratorium
4. Suara peristaltic dalam betas 8. Lakukan oral hygiene
normal 9. Kolaborasi pemberian obat
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
5 16/12/19 Risiko infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan askep 6x24 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
jam diharapkan derajat infeksi dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
berkurang dengan kriteria hasil
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
1. Tidak ada demam
2. Tidak ada nyeri kontak dengan pasien dan lingkungan
3. Tidak ada bengkak
pasien
4. Kadar sel darah putih dalam
4. Berikan teknis aseptic pada pasien
batas normal
beresiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarka cuci tangan dengan benar
7. Ajarkan etika batuk
8. Kolaborasi pemberian antibiotic
Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
16/12/19 Gangguan pertukaran 1. Memonitor frekuensi, irama, S : Klien mengeluh sesak nafas
O : Frekuensi 28x/menit, irregular,
gas kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola napas dalam, upaya napas spontan,
3. Memonitor kemampuan batuk
batuk efektif (-), sputum (+),
efektif
sumbatan jalan napas tidak ada,
4. Menitor adanya produksi sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan bunyi napas ronkhi +/+, SaO2
napas 100%, NRM 8 Lpm, integritas
6. Memonitor bunyi napas
mukosa hidung baik
7. Memonitor saturasi oksigen
A : Gangguan pertukaran gas belum
8. Kolaborasi penentuan dosis
teratasi
oksigen
P : Lanjutkan manajemen oksigen
9. Memonitor kecepatan aliran
dan pemantauan respirasi
oksigen
10. Memonitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan oksigen
Perfusi perifer tidak 1. Memeriksa sirkulasi perifer (nadi S : -
O : nadi perifer lemah, edema
efektif perifer, edema, pengisian kapiler,
anarsaka, pengisian kapiler > 3
warna, suhu)
2. Mengidentifikasi factor risiko detik, suhu 36,8ᵒC, factor risiko
gangguan sirkulasi (DM, perokok, gangguan sirkulasi hipertensi;
lansia, hipertensi, kolestrol tinggi) lansia, kulit mengalami
3. Memonitor perubahan kulit
perubahan/lesi (-) , pemberian
4. Kolaborasi pemberian analgetik
6. Kolaborasi pemberian PRC 250 ml, tidak ada tanda-
kortikosteroid tanda alergi, demam saat
7. Kolaborasi pemberian produk
transfusi, Hb 9,4 g/dL, eritrosit
darah
3,59 juta/uL
8. Memonitor hasil pemeriksaan
A : Perfusi perifer tidak efektif
laboratorium
belum teratasi
P : Lanjutkan perawatan sirkulasi
Hipervolemia 1. Memeriksa tanda gejala S : Klien mengeluh sesak napas
hypervolemia (dyspnea, edema, O : TD 136/66 mmHg, N 92x/menit,
suara tambahan nafas) RR 28x/menit, S 36,8ᵒC, Sao2
2. Mengidentifikasi penyebab 100%, edema anarsaka, suara
hipervolemi nafas ronkhi +/+, hipervolemi
3. Memonitor status hemodinamik karna CKD, kelebihan cairan,
4. Memonitor intake dan output intake : 1200 ml, output 450 ml,
cairan balance +750 ml, posisi kepala
5. Membatasi asupan cairan dan semi fowler
garam A : Hipervolemia belum teratasi
6. Meninggikan kepala tempat tidur P:Lanjutkan manajemen
7. Mengajarkan cara membatasi hipervolemia
cairan
8. Kolaborasi pemberian diuretic
Risiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala S : -
O : klien post op “”, luka operasi
infeksi local dan sistemik
terbalut kassa, merembes (-), bau
2. Membatasi jumlah pengunjung
(-), jumlah pengunjung terbatas,
3. Mencuuci tangan sebelum dan
cuci tangan sebelum & sesudah
sesudah kontak dengan pasien dan kontak pasien
A : risiko infeksi belum teratas
lingkungan pasien
P : Lanjutkan pencegahan infeksi &
perawatan area insisi
17/12/19 Gangguan pertukaran 1. Memonitor frekuensi, irama,

2. Memonitor pola napas
efektif
4. Memonitor adanya produksi
sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan
napas
8. Memonitor hasil radiologi
oksigen
10. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Perfusi perifer tidak 1. Memeriksa sirkulasi perifer (nadi
warna, suhu)
2. Melakukan hidrasi
5. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid
laboratorium
Hipervolemia 1. Memeriksa tanda gejala
hypervolemia (dyspnea, edema,
suara tambahan nafas)
2. Memonitor status hemodinamik
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor tanda hemokonsentrasi
(kadar natrium, BUN, hematocrit)
5. Membatasi asupan cairan dan
garam
6. Meninggikan kepala tempat tidur
Risiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

local dan sistemik
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
laboratorium
6. Memeriksa lokasi insisi adanya
kemerahan, bengkak
7. Memonitor proses penyembuhan
area insisi
8. Membersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
9. Mengusap area insisi dari area
yang bersih menuju area yang
kurang bersih
10. Mengganti balutan luka sesuai
jadwal

efektif
sputum
5. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Meonitor bunyi napas
8. Memonitor hasil thorax foto
oksigen
hidung akibat pemasangan oksigen
warna, suhu)
kortikosteroid

cairan
garam
Disfungsi motilitas 1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Mengidentifikasi alergi dan
gastrointestinal
intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi kalori dan jenis
nutrient
4. Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastric
5. Memonitor asupan makanan
6. Memonitor berat badan
7. Melakukan oral hygiene
8. Kolaborasi pemberian obat
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
Risiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala
lingkungan pasien
efektif
sputum
jalan napas
oksigen
hidung akibat pemasangan
oksigen
warna, suhu)
2. Melakukan pencegahan infeksi
kortikosteroid
laboratorium

cairan
garam

2. Mengidentifikasi alergi dan
gastrointestinal
intoleransi makanan
nutrient
lingkungan pasien
laboratorium
6. Memeriksa lokasi insisi adanya
kemerahan, bengkak
7. Memonitor proses penyembuhan
area insisi
8. Membersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
9. Mengusap area insisi dari area
yang bersih menuju area yang
kurang bersih
10. Mengganti balutan luka sesuai
jadwal
efektif
sputum
jalan napas
oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
warna, suhu)
kortikosteroid

cairan
garam

gastrointestinal
nutrient
lingkungan pasien
20/12/19 5.

Analisa Data CC RSF 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisa Data CC RSF 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN CASE CONFERENCE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn B USIA 74 TAHUN

PROGRAM PROFESI NERS

b) Status Kesehatan Saat ini

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga

Tanggal 14 Desember 2019 Jam 02.17

Hemoglobin 7.1 g/dL 13.2-17.3

Trombosit 88 ribu/ul 150-440

Eritrosit 2.29 juta/uL 4.40-5.90

RDW 15.6% 11.5-14.5

PT 15.9 detik 11.5-14.5

SGOT 41 U/l 0-34

Ureum Darah 205 mg/dl 20-40

Kreatinin Darah 10.7 mg/dl (nilai kritis) 0.6-1.5

Analisa Gas Darah

HCO3 20.5 mmol/L 21.0-28.0

BE -4.7 mmol/L -2.5-2-5

Kalium (Darah) 5.71 mmol/l 3.10-5.10

Tanggal 14 Desember 2019 Jam 22.20

Hemoglobin 8.6 g/dL 13.2-17.3

Leukosit 12.9 ribu/ul 5.0-10.0

Trombosit 74 ribu/ul 150-440

Eritrosit 2.89 juta/uL 4.40-5.90

KHER 31.9 fl 80.0-100.0

RDW 15.6% 11.5-14.5

Ureum Darah 167 mg/dl 20-40

Kreatinin Darah 8.4 mg/dl 0.6-1.5

Tanggal 16 Desember 2019 Jam 18.19

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Analisa Gas Darah

pH 7.220 (nilai kritis) 7.370-7.440

PCO2 49.2 mmHg 35.0-45.0

PO2 132.9 mmHg 83.0-108.0

HCO3 19.7 mmol/L 21.0-28.0

O2 Saturasi 98.1% 95.0-99.0

BE -4.7 mmol/L -2.5-2-5

Tanggal 17 Desember 2019 Jam 07.25 Post HD

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 10.8 ribu/ul 5.0-10.0

Trombosit 98 ribu/ul 150-440

Eritrosit 3.59 juta/uL 4.40-5.90

KHER 27.8 fl 80.0-100.0

RDW 16.6 % 11.5-14.5

Ureum Darah 240 mg/dl (nilai kritis) 20-40

Kreatinin Darah 10.0 mg/dl 0.6-1.5

Tanggal 17 Desember 2019 Jam 11.49

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Kalium (Darah) 5.90 mmol/l 3.10-5.10

Tanggal 19 Desember 2019 jam 10.16

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 9.9 g/dL 13.2-17.3

Lekosit 24.2 ribu/ul 5.0-10.0

Trombosit 117 ribu/ul 150-440

Eritrosit 3.21 juta/uL 4.40-5.90

PT 17.7 detik 11.5-14.5

Ureum Darah 419 mg/dl (nilai kritis) 20-40

Kreatinin Darah 13.5 mg/dl (nilai kritis) 0.6-1.5

Natrium (Darah) 132 mmol/l 135-147

Kalium (Darah) 7.25 mmol/l (nilai kritis) 3.10-5.10

PCT Kuantitatif 28.59 ng/mL <0.5: normal

0.5-< 2 ng/mL: Sepsis

>= 10 ng/mL : Syok