PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN LASEM
DESA NGEMPLAK
Jln Sunan Bonang KM 1 Lasem 59271

Kode Desa : 17142010

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2 / 036 / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Ngemplak Kecamatan Lasem Kabupaten
Rembang Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD FATEH FAUZAN

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat/Tanggal Lahir : REMBANG / 06 Juni 2007
4. Warganegara/Agama : INDONESIA/Islam
5. No. KTP/NIK : 3317140606070001
6. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
7. Alamat : NGEMPLAK., RT.001 / RW.005

Berdasarkan Surat Keterangan dari Pemerintah Desa Ngemplak Nomor 045.2/036/2019

Tanggal 19 Mei 2019, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Ngemplak dan menurut
pengakuan yang bersangkutan keadaan ekonominya TIDAK MAMPU.

Surat keterangan ini diperlukan untuk Permohonan bantuan PIP serta keringanan biaya
sekolah / beasiswa untuk anak diatas dan menerangkan bahwa anak tersebut saat ini
merupakan siswa SD Negeri 1 Sumbergirang .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngemplak, 19 Mei 2019

( MUSTAQIM )