LAPORAN EVALUASI MUTU

TRIWULAN I TAHUN 2019

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tuntutan pelayanan rumah sakit yang bermutu dan berfokus pada
keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan menjadi gaung yang harus ada
dalam pelayanan rumah sakit. Sistem manajemen mutu harus dibangun untuk
memenuhi standart tersebut. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang
mudah dan belum jadi budaya dalam penerapan pelayanan di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih
baik , lebih ramah , dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah
Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien
sesuai standart. Tuntutan pasien akan pelayanan yang baik dan memuaskan serta
pemenuhan hak pasien dalam pelayanan kesehatan membuat rumah sakit harus
senantiasa berbenah untuk dapat memberikan pelayanan sesuai tuntutan pasien.
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis, senantiasa
dilaksanakan untuk mewujudkan pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien
dan memberikan pelayanan prima yang berfokus pada kepuasan pelanggan. Untuk
itu perlu disusun suatu program berkesinambungan dalam hal peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu RSUD dr. H.
Andi Abdurrahman Noor.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Mewujudkan Budaya Mutu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor demi
terwujudnya visi “Rumah sakit handal dan kebanggaan masyarakat Tanah
Bumbu”.

2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya Keselamatan dan keamanan pasien di rumah sakit
 b. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian sasaran mutu
c. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indikator mutu serta
penetapan area prioritas
d. Pelaksanaan manajemen risiko
e. Meningkatnya mutu pelayanan klinis di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor

C. SASARAN
Sasaran kegiatan yaitu unit pelayanan dan unit penunjang di rumah sakit.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok.
Kegiatan Komite Peningkatan Mutu RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
dilakukan melalui Pemantauan Indikator Keselamatan Pasien, Pemantauan
Indikator Klinis dan Pemantauan Indikator Manajemen, yang dilaksanakan
pada bulan Januari s.d. Maret 2019.
Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggungjawabkan baik buruknya
dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya dihubungkan dengan
kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan.
Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target yang spesifik dan
terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan
untuk Merealisasikan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
2. Langkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan berikut:
a. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambungan
b. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien.
c. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program
6 sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
d. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
e. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses
upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
f. Melakukan sistem pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara
 berkelanjutan.
3. Rincian Kegiatan
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan sebagai
berikut:
a. Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan survey ke lapangan
dan dilakukan pertemuan setiap 1 bulan sekali guna menyamakan
persepsi secara bersama-sama
b. Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai koordinator
pelaksanaan, pengawasan/ monitoring, pencatatan dan pelaporan.
c. Memastikan tersedianya formulir Laporan Insiden dan Indikator Mutu Kunci
yang telah ditetapkan di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
d. Mengadakan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien guna
melaksanakan analisa evaluasi program.

E. Waktu Evaluasi

Analisa dan Evaluasi pencapaian indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan

setelah pengumpulan data indikator mutu dilakukan. Evaluasi kegiatan program
secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun dan dilaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit.
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Indikator Pencapaian Kegiatan

No Kegiatan Pencapaian

1 2 3
1 Pembentukan Komite Sudah dilaksanakan
PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor
2 Menentukan Indikator Mutu RSUD dr. H. Sudah dilaksanakan
Andi Abdurrahman Noor
3 Perancangan pembuatan program Sudah dilaksanakan
kerja PMKP tahun 2019
4 Melakukan pemantauan indikator Semua unit terkait
mutu rumah sakit melaporkan
indikator mutu rumah sakit
5 Melakukan pengumpulan data Semua unit terkait
laporan tiap bulan mengumpulkan data laporan
tiap bulan
6 Membentuk tim ronde kendali mutu Belum dilaksanakan

7 Melakukan validasi data Sudah dilaksanakan

8 Melaksanakan perbandingan data Sudah dilaksanakan

validasi dengan RS setingkat

9 Melakukan analisis dan evaluasi Sudah dilaksanakan

data tiap 3 bulan dan melaporkan
pada Pimpinan Rumah Sakit

1 2 3
10 Bekerjasama dengan komite Sudah dilaksanakan
medik untuk Menetapkan 5 Clinical
Practice Guideline dan atau
Clinical Pathway
11 Bekerjasama dengan komite Sudah dilaksanakan
medik untuk melaksanakan
clinical pathway dan Panduan Praktik
Klinis
12 Melaksanakan rapat mutu tiap 3 Sudah dilaksanakan
bulan
13 Melaksanakan monitoring dan Sudah dilaksanakan
Evaluasi penilaian tenaga
medis,paramedis dan tenaga
kesehatan lainnya
14 Melaksanakan pelatihan internal Sudah dilaksanakan
dan eksternal PMKP
15 Melaksanakan orientasi pegawai Sudah dilaksanakan
baru
16 Melaksanakan FMEA Sudah dilaksanakan
B. Pemantauan Indikator Mutu

1. Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Kode Indikator Tar Waktu Rerata
(%) Jan Peb Mar % Capaian
SKP 1 Ketepatan penulisan identitas 100 100 100 100 100
Tercapai
pada gelang identifikasi
SKP 2 Kepatuhan verifikasi SBAR TBAK 100 84,50 85,90 88,70 86,36 Belum
Tercapai
oleh DPJP dalam 1x24 jam di
IRNA
SKP 3 Kepatuhan Pelabelan Obat High 100 91 92 95 92,66 Belum
Tercapai
Alert
SKP 4 Kepatuhan Pelaksanaan Time Out 100 98,31 98,50 99,54 98,78 Belum
Tercapai
di Ruang Operasi

SKP 5 Kepatuhan Hand Hygiene > 80 46,30 63,00 31,02 46,77 Belum
Tercapai
SKP 6 Angka Kepatuhan Re-Assesmen 100 89,35 87,40 90 88,91 Belum
Tercapai
Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
 2. Pemantauan Indikator Area Klinis
Std/Tar Bulan (%) Rerata Capaian
Kode Indikator
(%) Jan Peb Mar %
Assesmen awal keperawatan dalam 24 Belum
IAK 1.1 100 92,98 100 93,35 95,44
jam pada pasien rawat inap Tercapai
Assesmen awal medis dalam 24 jam Belum
IAK 1.2 100 96,50 100 100 98,83
pada pasien rawat inap Tercapai
IAK 2 Pelaporan nilai kritis laboratorium 100 100 100 100 100 Tercapai
Belum
IAK 3 Pengulangan Foto Radiologi ≤2 3,2 10.5 0 4,56
Tercapai
Belum
IAK 4 Angka Kepatuhan Site Marking 100 87,67 93,889 94,907 92,155
Tercapai
Penggunaan antibiotik profilaksis bedah
IAK 5 100 100 100 100 100 Tercapai
pada prosedur bedah Sectio Caesarrea

Kejadian kesalahan dalam pemberian

IAK 6 0 0 0 0 0 Tercapai
obat pada pasien rawat inap

Komplikasi anastesi karena overdosis,

reaksi anastesi dan salah penempatan
IAK 7 ≤6 0,00 0,00 0,00 0 Tercapai
endotracheal tube pada pasien rawat
inap yang dilakukan operasi
 Kejadian reaksi tranfusi darah pada
IAK 8 ≤1 0 0,01 0,01 0,006 Tercapai
pasien rawat inap

Kelengkapan pengisian rekam medik

IAK 9 2X24 jam setelah selesai pelayanan 100 18,8 24,6 12,22 18,54
Belum
pada pasien rawat inap
Tercapai
IAK 10 Kejadian HAIs pada pasien rawat inap
Belum
Plebitis < 50 ‰ 56,14 49,22 51,60 52,32 ‰
Tercapai
VAP < 5,8 ‰ 0,00 0,00 0,00 0 Tercapai
Belum
IADP < 3,5 ‰ 0,00 0,00 85,70 28,56 ‰
Tercapai
ISK <2‰ 0,00 0,00 7,65 2,55 ‰ Tercapai
IDO < 2% 0,00 4,59 1 1,86 Tercapai
Dekubitus Belum
< 0% 0,00 0,00 1,00 0,33
Tercapai
Pemantauan Indikator Area Manajemen
Kode Indikator Std Bulan (%) Rerata Capaian
(%) Jan Peb Maret %
IAM 1 Kejadian Peresepan Obat Tidak Terlayani 0 0,0367 0,0466 0,05 0,04443 Belum
Tercapai
IAM 2 Kegiatan pencatatan dan pelaporan kasus TB di 80 100 100 100 100,00 Tercapai
Poli DOTS

IAM 3 Kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap 0 0 0 0 0

Tercapai
IAM 4 Ketepatan waktu disposisi surat masuk penting 100 82,474 81,081 72,916 78,823 Belum
di Subag Tata Usaha. Tercapai
IAM 5 Kepuasan pelanggan rawat inap ≥90 Terlampir 99,16 Tercapai
(Triwulan I 2019)
IAM 6 Kepuasan karyawan ≥90 Belum
(Semester I 2019) Tercapai
IAM 7 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan Terlampir
pelaporan 10 besar penyakit (Januari 2019 – Maret 2019)
IAM 8 Ketepatan waktu penyampaian laporan >90 100 100 100 100,00 Tercapai
keuangan
IAM 9 Kepatuhan Hand Hygiene Petugas RS 80 43,15 44,20 62,76 50,03 Belum
Tercapai
 BAB IV
PELAPORAN & REKOMENDASI

A. Pelaporan Kegiatan
No Kegiatan Indikator Pencapaian Hasil Pencapaian

1 Pengumpulan data 100% data indikator IAK, Dari 25 data indikator mutu
indikator mutu (IAK, IAM, IKP sudah RS yang harus dilaporkan
IM, IKP) terlaporkan sudah 100% terlaporkan.
2 Pengumpulan data Pelaporan mutu unit Pelaporan mutu unit kerja
indikator mutu dari kerja RSUD 100% terlaksana
tiap unit kerja
3 Terlaksananya rapat Rapat mutu dipimpin Rapat mutu sudah
mutu tiap 3 bulan Ketua PMKP dan dilaksanakan tiap 3 bulan
dihadiri oleh tiap unit dipimpin oleh Ketua PMKP
kerja
4 Tercapainya nilai Tercapainya nilai Berdasarkan rata-rata
pencapaian standar pencapaian pencapaian 25 indikator
indikator mutu mutu rumah sakit, terdapat
15 indikator (60%) yang
belum mencapai standar
yang diinginkan

B. Rekomendasi
1. Program kerja yang belum terealisasi tahun 2019 akan diusulkan kembali
tahun 2020
2. Sistem monitoring pelaporan mutu ditingkatkan, agar kegiatan peningkatan
mutu dapat lebih membudaya.
3. Pelaporan indikator mutu bulanan harus tepat waktu diserahkan ke Komite
PMKP
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di Rumah Sakit Dr. H. Andi Abdurahman Noor, disampaikan dengan harapan
dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Dr. H. Andi Abdurahman Noor.

Sepunggur, 12 Maret 2019

Mengetahui,

Direktur,

RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor Ketua Komite PMKP

Dr. H. Arman Jaya Rikki Dr. Yuliana, Sp. THT, KL

NIP. 19750609 200602 2 017
LAMPIRAN
 Lampiran 1. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Triwulan I 2019
No Ruang Persentase Standar

1 Rawat Inap 99,35 90

2 Rawat Jalan 98,61 90
3 IGD 98,65 90
4 Radiologi 98,97 90
5 UTD 99,88 90
6 Farmasi 99,48 90
7 Laboratorium 99,21 90
Rerata 99,16 90
 Lampiran 2. Tren 10 Besar Diagnosa Penyakit pada Pelayanan Rawat Jalan Tahun 2019
JANUARI FEBRUARI MARET
No Diagnosis Jlh No Diagnosis Jlh No Diagnosis Jlh
1 Hypertension 93 1 Hypertension 90 1 Hypertension 107
2 Low Back Pain 81 2 Low Back Pain 85 2 Low Back Pain 76
Osteoarthiritis
Osteoarthiritis Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
3 77 3 68 3 66
Diabetes
Diabetes Mellitus
Mellitus Necrosis Pulpa Osteoarthritis
4 67 4 63 4 61
5 Epilepsy
Epilepsy 65 5 Pulpitis 59 5 Epilepsy 60
6 Cataract 62 6 Skizofrenia Tak Terinci 63 6 Pulpitis 55
7 Necrosis Pulpa 59 7 Osteoarthritis 52 7 Dyspepsia 55
8 Pulpitis 54 8 Epilepsy 48 8 Skizofrenia Tak Terinci 45
9 Coronary Artery
Coronary Artery Disease
Disease 44 9 Catarack 36 9 Infection Saluran Pernapasan Atas 41
10 Otitis Media Supuratif 40 10 Tuberculosis 36 10 Cataract 37
Lampiran 2.1 Tren 10 Besar Diagnosa Penyakit pada Pelayanan Rawat Jalan Tahun 2019
 Lampiran 3. Tren 10 Besar Diagnosa Penyakit pada Pelayanan Rawat Inap Tahun 2019

JANUARI FEBRUARI MARET

No Diagnosis Jlh No Diagnosis Jlh No Diagnosis Jlh
1 Cataract 46 1 Cataract 48 1 Hypertensi 55
2 Dengue hemorrhagic fever 44 2 Dengue hemorrhagic fever 46 2 Dengue hemmorhagic fever 48
3 Pteregium 33 3 Pteregium 41 3 Cataract 32
4 Gastroenteritis 30 4 Hypertensi 35 4 Diabetes mellitus 29
5 Tuberculosis 23 5 Gastroenteritis 34 5 Stroke 25
6 Stroke 20 6 Diabestes mellitus 23 6 Dyspepsia 22
7 Typoid fever 19 7 Infeksi saluran kencing 23 7 Soft tissue tumor 21
8 Congestive heart failure 17 8 Dyspepsia 20 8 Infeksi saluran kencing 20
9 Soft tissue tumor 16 9 Congestive heart failure 17 9 Hemiparese 19
10 Diabetes melltius 14 10 stroke 16 10 pteregium 17
Lampiran 3.1 Tren 10 Besar Diagnosa Penyakit pada Pelayanan Rawat Inap Tahun 2019