SELF REPORTING QUESTIONNAIER (SRQ)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Umur/Tgl. Lahir : Alamat :

Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan nyeri tertentu dan masalah yang mungkin mengganggu selama
30 hari. Jika pertanyaan-pertanyaan berikut dirasakan selama lebih dari 30 hari, maka jawab : YA, Jika pertanyaan-
pertantaan berikut TIDAK dialami selama lebih dari 30 hari, maka jawab : TIDAK. Jangan membahas pertanyaan
dengan siapa pun saat menjawab kuesioner. Jika tidak yakin tentang bagaimana menjawab pertanyaan tolong beri
jawaban terbaik. Kami ingin meyakinkan bahwa jawaban yang diberikan di sini bersifat rahasia. Bila jawaban YA lebih
dari (lima) 5 pertanyaan, maka harus lakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Berikan tanda ceklis (√) pada pada kotak jawaban Anda di bawah ini :
1. Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda sering menderita sakit kepala?
YA TIDAK
2. Apakah Anda tidak nafsu makan?
YA TIDAK
3. Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda sulit tidur?
YA TIDAK
4. Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda mudah takut?
YA TIDAK
5. Apakah selama 30 hari terakhir ini Anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
YA TIDAK
6. Apakah selama 30 hari terakhir ini, tangan Anda gemetar?
YA TIDAK
7. Apakah selama 30 hari terakhir ini, pencernaan Anda terganggu/buruk?
YA TIDAK
8. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda sulit untuk berpikir jernih?
YA TIDAK
9. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa tidak bahagia?
YA TIDAK
10. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda menangis lebih sering?
YA TIDAK
11. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari?
YA TIDAK
12. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda sulit untuk mengambil keputusan?
YA TIDAK
13. Apakah selama 30 hari terakhir ini, pekerjaan sehari-hari Anda terganggu?
YA TIDAK
14. Apakah selama 30 hari terakhir ini, tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?
YA TIDAK
15. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda kehilangan minat pada berbagai hal?
YA TIDAK
16. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda merasa tidak berharga?
YA TIDAK
17. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
YA TIDAK
18. Apakah Anda, merasa lelah sepanjang waktu?
YA TIDAK
19. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda mengalami rasa tidak enak di perut?
YA TIDAK
20. Apakah selama 30 hari terakhir ini, Anda mudah lelah?
YA TIDAK

NILAI ANDA :