Bab 32.

Epistaxis
Epidemiologi

Insidensi/Angka Kejadian

Epistaksis adalah masalah umum mulai dari bekas darah kecil atau gumpalan darah hingga perdarahan
masif yang terisolasi yang mungkin mengancam jiwa. Sebagian besar pasien memiliki episode self-limiting
yang tidak memerlukan perawatan medis dan dengan demikian kejadian sebenarnya tidak diketahui.
Meskipun demikian, ada perkiraan angka kejadian global seumur hidup sebesar 60% (1). Dari sudut
pandang otolaringologis, epistaksis dapat mencapai hingga 33% dari penerimaan pasien di gawat darurat
dengan usia rata-rata 70 tahun (2). Usia onset keseluruhan menggambarkan distribusi bimodal dengan
peningkatan insidensi pada masa kanak-kanak diikuti oleh insidensi puncak pada dekade keenam.
Sementara individu yang lebih muda, sangat sering, muncul dengan perdarahan kecil yang berasal dari
septum anterior, sedangkan pasien yang lebih tua jauh lebih mungkin untuk mengalami perdarahan akut
yang parah. Tentu. epistaksis pada anak di bawah 2 tahun jarang terjadi dan harus meningkatkan
kecurigaan terhadap penyakit yang mendasari atau pelecehan anak (3).

Beberapa penelitian juga menyarankan variasi musiman dalam kejadian epistaksis dengan episode lebih
sering terjadi pada musim gugur dan musim dingin. Meskipun ini mungkin mencerminkan penurunan
keseluruhan kelembaban sekitar selama bulan-bulan yang lebih dingin, temuan ini belum diterima secara
universal (4).

Etiologi

Saat mempertimbangkan penatalaksanaan dan prognosis pasien dengan epistaksis, akan berguna untuk
mengklasifikasikan lokasi perdarahan menjadi anterior atau posterior. Tidak ada perbedaan anatomi yang
tepat antara keduanya; namun; perdarahan anterior lebih umum terjadi (5) dan cenderung berasal dari
septum sedangkan perdarahan posterior umumnya volume lebih tinggi dan timbul secara lateral dari
cabang-cabang arteri sphenopalatine (SPA). Pendarahan juga dapat diklasifikasikan sebagai primer (atau
idiopatik), yang menyumbang sebagian besar kasus, atau sekunder, yang dihasilkan dari faktor lokal atau
sistemik yang diketahui. Pendarahan mukosa spontan dapat terjadi pada semua kelompok umur tetapi
terutama bermasalah pada anak-anak karena daerah ini mengalami kekeringan mukosa, pajanan iritan,
dan trauma digital. Sementara munculnya era endoskopi telah sangat meningkatkan kemampuan kita
untuk mengidentifikasi dan mengelola lokasi spesifik perdarahan, banyak pasien yang datang ke unit
gawat darurat umum akan terus kekurangan diagnosis pasti dan dengan demikian tetap dalam kategori
idiopatik.

Epistaksis sekunder merujuk pada perdarahan yang disebabkan oleh penyebab yang diketahui (Tabel
32.1). Gangguan apa pun yang mengganggu epitel mukosa atau mengganggu fungsi pembekuan darah
dan trombosit dapat menyebabkan mimisan. Manajemen epistaksis sekunder memerlukan penanganan
etiologi yang mendasarinya dan oleh karena itu berguna untuk mensubkategorikannya menjadi penyebab
lokal atau sistemik.

Ada banyak penyebab lokal epistaksis termasuk tumor sinonasal, penyakit granulomatosa. dan perforasi
septum; Namun, sebagian besar adalah iatrogenik atau pasca-traumatik. Pada remaja pria dengan
epistaksis unilateral dan sumbatan hidung, keberadaan angiofibroma nasofaring remaja (juvenile
nasopharyngeal angiofibroma) harus dikesampingkan (6). Perdarahan pasca operasi setelah operasi dasar
tengkorak endoskopi juga patut mendapat pertimbangan khusus tidak hanya karena potensi paparan
struktur neurovaskular yang kritis tetapi juga karena fakta bahwa pengemasan buta dapat mempotensiasi
bencana neurologis. Lesi vaskuler yang terisolasi seperti hemangioma, granuloma piogenik, dan
telangiectasias adalah sumber epistaksis lokal lain yang kadang-kadang sulit untuk diidentifikasi tetapi
dapat menyebabkan perdarahan volume besar berulang (Gbr. 32.1).

Pada pasien dengan epistaksis dan beberapa telangiektasia kutan, bibir, oral, dan intranasal, diagnosis
telangiektasia hemoragik herediter (HHT) harus dipertimbangkan (Tabel 32.2). Hal ini mewakil tantangan
diagnostik dan terapeutik karena pasien mungkin memiliki malformasi arteriovenous (AVMs) intrakranial,
gastrointestinal (GI), hati, dan paru, yang mengancam jiwa, yang harus dievaluasi secara bersamaan.
Pernyataan pedoman internasional baru-baru ini juga merekomendasikan pengujian genetik semua
pasien untuk memungkinkan identifikasi anggota keluarga yang belum memenuhi kriteria diagnostik
untuk HHT (7). Karena adanya beberapa sumber lokal potensi perdarahan, pasien HHT sering memerlukan
intervensi epistaksis yang berulang dan agresif. Yang akan dibahas kemudian dalam bab ini.

Penyebab epistaksis sistemik biasanya berhubungan dengan gangguan atau pengobatan yang
mengakibatkan gangguan fungsi titik atau trombosit termasuk gagal ginjal, OAINS, dan penggunaan
salisilat. Sebagai contoh, aspirin dosis rendah telah terbukti meningkatkan risiko epistaksis bila
dibandingkan dengan plasebo (masing-masing 19,1% vs 16,7%) (8). Penggunaan warfarin juga dapat
menyebabkan epistaksis, terutama ketika INR tidak dikontrol dengan ketat. Pasien epistaksis juga harus
ditanyai mengenai penggunaan suplemen bebas termasuk bawang putih. ginkgo, atau ginseng, yang dapat
dikonsumsi kembali dalam koagulopati sistemik ringan (9).

Penyebab epistaksis sistemik biasanya berhubungan dengan gangguan atau pengobatan yang
mengakibatkan gangguan fungsi pembekuan darah atau trombosit termasuk gagal ginjal, penggunaan
NSAID, dan salisilat. Sebagai contoh, aspirin dosis rendah telah terbukti meningkatkan risiko epistaksis bila
dibandingkan dengan plasebo (masing-masing 19,1% vs 16,7%) (8). Penggunaan warfarin juga dapat
menyebabkan epistaksis, terutama ketika INR tidak dikontrol dengan ketat. Pasien epistaksis juga harus
ditanyai mengenai penggunaan suplemen bebas termasuk bawang putih. ginkgo, atau ginseng, yang dapat
dikonsumsi kembali dalam koagulopati sistemik ringan (9).

Diatesis perdarahan yang diwariskan, yang paling umum adalah hemofilia A diikuti oleh penyakit von
Willebrand, dan keganasan hematologis adalah penyebab epistaksis yang lebih jarang walaupun harus
dipertimbangkan dalam diagnosis banding yang luas. Penyakit hepatobilier juga dapat menyebabkan
epistaksis terkait koagulopati sekunder akibat penurunan produksi faktor-faktor yang tergantung vitamin
K (protrombin, faktor VII, IX, dan X, protein C dan S).

Walaupun, hipertensi memperburuk epistaksis, hipertensi belum terbukti sebagai faktor penyebab
independen (10). Ketika hipertensi diduga dalam pengaturan epistaksis, itu harus diselidiki dan dikelola
dengan tepat.

Anatomi Vaskular dari Hidung

Mukosa hidung disuplai oleh kumpulan vaskular yang kuat yang berasal dari sistem arteri karotis internal
dan eksternal. Arborizations ini berjalan dalam lapisan mucoperiosteal / perichondrial kecuali cabang-
cabang kecil yang melintasi kanal tulang dalam turbinat inferior dan menengah (Gambar 32.2).
Sistem Arteri Karotid Internal

Arteri karotis interna memasok hidung melalui arteri ophthalmic, yang melintasi fisura orbital superior
untuk mengeluarkan arteri etmoidal anterior dan posterior. Arteri-arteri ini menembus foramina anterior
dan posterior dalam garis sutura frontoethmoid untuk melakukan perjalanan dalam kanal tulang di dalam
atap ethmoid akhirnya memasuki fossa kranial anterior melalui lamella lateral dari plat berkisi. Secara
intrakranial, kedua arteri menimbulkan cabang terminal yang memasok fossa dura anterior dan rongga
hidung superior.

Kadang-kadang, tulang di atas paraclival dan parasellar carotid dapat menjadi tipis atau dehiscent di dalam
sinus sphenoid yang telah mengalami pneumonia. Hubungan anatomi ini memberikan peluang bagi
epistaksis masif yang berasal dari segmen arteri karotis interna sekunder akibat trauma atau dilatasi
aneurysmal / pseudoaneurysmal idiopatik.

Sistem Arteri Karotid Eksternal

Sistem karotis eksternal memberikan kontribusi pada mukosa hidung melalui arteri wajah dan arteri
maksila intemal (IMA). Secara anterior, cabang-cabang arteri wajah naik ke arteri labial superior, yang
memproyeksikan cabang septum ke septum anterior. Di posterior, IMA melintasi fossa pterygopalatine di
mana ia mengalami serangkaian pola percabangan yang kompleks sebelum memasuki rongga hidung
posterolateral sebagai SPA melalui foramen sphenopalatine. Cabang ini membawa volume terbesar darah
ke hidung dan merupakan sumber perdarahan paling posterior.

Crista ethmoidalis merupakan tengara penting untuk posisi SPA dan terletak anteromedial terhadap
foramen sphenopalatine dalam hampir semua kasus (11). Meskipun jumlah cabang SPA bervariasi sesuai
dengan laporan, dalam satu studi 73 dari 75 spesimen kadaver menunjukkan 2 atau lebih cabang SPA
medial ke crista ethmoidalis (12). Akibatnya, ketika melakukan ligasi SPA, penting untuk mengeksplorasi
dinding lateral hidung. sebuah manuver yang sering membutuhkan reseksi crista ethmoidalis untuk
meningkatkan eksposur. Setelah SPA keluar dari foramen sphenopalatine, konttibusi posterolateral yang
lebih distal dapat terus menunjukkan variabilitas yang signifikan. Lee et al. mencatat bahwa dalam 38%
kasus, beberapa bagian dari arteiy dapat berjalan anterior ke dinding maksila posterior Selanjutnya dalam
50% kasus, cabang artefak twbinate inferior meluas ke anterioruperiorly untuk memasok fontanel
posterior (13). Studi-studi ini menunjukkan bahwa dalam sebagian besar pasien, anak sungai besar dari
SPA dapat ditemui dalam fontanel maxillary posterior.

Cabang hidung posterior SPA melewati wajah sphenoid anterior kira-kira 1 cm di atas lengkung choanal
dan bergerak ke anterior ke anastomose di pleksus Kiesselbach.

Drainase Vena

Secara umum, vena intranasal mengikuti jalannya arteri di mukosa hidung. Namun, ada duta mukosa dan
cabang pleksus pterigoid yang mengarah ke sinus kavernosa. Pada tahun 1949, Woodruff
menggambarkan pleksus vena yang terletak di bagian posterior rongga hidung yang berdekatan dengan
turbinate inferior. Wilayah ini terdiri dari vena besar berdinding tipis yang dikelilingi oleh lapisan mukosa
yang tipis, yang relatif tidak memiliki struktur lain (14).

Anastomosis Vaskular
Septum nasal anterior mewakili loop anastomosis yang sangat konsisten (15) yang dipasok oleh cabang
septum SPA, arteri palatina yang lebih besar melalui saluran yang tajam, arteri labial superior, dan cabang-
cabang dari arteri ethmoidal anterior superior. Dalam literatur, daerah ini telah disebut sebagai daerah
Little setelah James Little, seorang dokter Amerika yang menggambarkan empat pasien dengan borok
pendarahan di situs ini, dan pleksus Kiesselbach setelah Wilhelm Kiesselbach, yang kemudian
menggambarkan tiga pasien dengan perdarahan dari pembuluh yang distensi. dari situs ini.

Manajemen Klinis

Tatalaksana Awal untuk Epistaksis Akut

Sebagian besar pendarahan hidung terbatas dengan kehilangan darah minimal. Namun, dalam situasi
yang jarang terjadi perdarahan dapat menjadi signifikan dan bahkan berakibat fatal sehingga setiap pasien
harus dievaluasi dengan tepat. Karena itu, rencana tindakan yang jelas dan logis harus diadopsi. Protokol
Pendukung Kehidupan Dasar Asosiasi Jantung Amerika memandu penentuan prioritas pertimbangan
dalam pengelolaan situasi yang muncul. Sebagaimana diterapkan pada epistaksis, pertimbangan pertama
adalah selalu perlindungan dan manajemen jalan napas. Setelah ini dianggap aman, perhatian kemudian
dapat diarahkan untuk mengendalikan perdarahan sambil secara bersamaan membangun akses vaskular
untuk penyediaan penggantian volume dan dukungan hemodinamik.

Pasien harus duduk dengan tubuh dimiringkan ke depan dan mulut terbuka. Dengan asumsi posisi
berbaring harus dihindari untuk mengurangi tekanan vena dan mencegah aspirasi. Pasien harus
disarankan untuk menekan kartilago lateral atas selama 10 sampai 15 menit tanpa melepaskan dalam
upaya untuk tamponade pembuluh darah septum anterior. Jika tersedia, dekongestan topikal seperti
oxymetazoline HCl juga dapat diterapkan. Untuk epistaksis yang bertahan atau tidak dikendalikan oleh
tindakan sederhana ini, visualisasi langsung dan tindakan yang lebih agresif dimandatkan.

Penilaian dan perawatan harus dilakukan di ruangan dengan adanya monitor, suction, pencahayaan yang
memadai, dan lebih baik lagi, peralatan endoskopi. Kewaspadaan universal harus benar-benar dipatuhi
karena risiko pajanan darah tinggi (16). Titik darah harus dievakuasi diikuti oleh generalisasi menggunakan
vasokonstriktor dan agen anestesi. Hidung pada awalnya dapat diperiksa dengan spekulum hidung dan
lampu. Dalam kasus perdarahan anterior, suatu lokasi dapat diidentifikasi menggunakan metode ini,
namun praktisi tidak perlu ragu untuk melanjutkan ke endoskopi kaku untuk sumber yang letaknya lebih
posterior.

Kauter Hidung menggunakan Endoskopi

Setelah mencapai generalisasi yang memadai, rongga hidung dapat diperiksa dengan hati-hati dengan
bantuan endoskopi yang kaku dan pengisapan yang lembut. Bila mungkin, keseluruhan rongga hidung
termasuk meatus inferior dan tengah, reses sphenoethmoidal, dan nasofaring harus divisualisasikan
untuk mengecualikan kemungkinan beberapa situs perdarahan atau adanya massa atau lesi. Lokasi
spesifik perdarahan seringkali dapat diidentifikasi dengan jelas dan kemudian dikontrol. Teknik
hemostatik spesifik yang digunakan sangat tergantung pada ketersediaan peralatan dan pengalaman
praktisi. Ini mungkin termasuk kauterisasi kimia, mono atau bipolar diatermi, atau aplikasi lokal dari
matriks hemostatik yang dapat diserap. Kauterisasi monopolar dekat puncak orbital. pterygopalatine
fossa, atau di dalam sfenoid yang tepat harus digunakan dengan sangat hati-hati karena neuropraksia
dapat terjadi akibat rambatan arus melalui struktur neurovaskular yang berdekatan. Dalam pengaturan
HHT, kauterisasi berbantuan laser sangat berguna. Ini dapat dicapai dengan laser argon atau kalium titanyl
fosfat (KTP) dengan terlebih dahulu menerapkan energi laser ke pinggiran lesi sebelum berfokus pada lesi
itu sendiri.

Penggunaan perak nitrat adalah metode umum kauterisasi kimia, terutama untuk perdarahan anterior.
Tongkat harus diaplikasikan tepat ke titik perdarahan dan ditahan hanya beberapa detik. Koagulum putih
yang terbentuk diduga karena denaturasi protein. Secara umum diajarkan bahwa kauterisasi tidak boleh
diterapkan secara bilateral pada septum nasal anterior secara simultan untuk menghindari risiko potensial
perforasi septum. Walaupun ini sebagian besar bersifat anekdotal dan sangat tidak mungkin, perforasi
yang dihasilkan bisa sangat sulit untuk dikelola dan dengan demikian tidak disarankan untuk
menggunakan bilateralauterization.

Absorbable Nasal Packing

Jika identifikasi tempat perdarahan dianggap tidak efektif atau tidak memungkinkan, praktisi selanjutnya
harus melanjutkan ke pengemasan hidung. Kemasan mengacu pada penempatan bahan apa saja di dalam
hidung dalam upaya untuk mengontrol atau membatasi jalan keluar darah. Meskipun ada berbagai
macam produk, secara global mereka dapat dibagi menjadi bahan yang dapat diserap dan tidak dapat
diserap.

Pengembangan agen hemostatik topikal yang biodegradable telah memungkinkan pergeseran dari
penggunaan eksklusif kemasan nonabsorbable. Bahan-bahan ini termasuk selulosa teroksidasi, kolagen
mikrofibrilar, gelatin babi atau sapi, dan solusi trombin manusia. Walaupun bahan-bahan ini menghasilkan
tamponade mekanis yang lebih sedikit, mereka mampu menembus celah labirin sinonasal untuk mencapai
kontak langsung dengan area pendarahan (Gbr. 32.3A). Dalam satu percobaan nonblinded yang
disponsori Baxter yang disponsori membandingkan agen berbasis gelatin FloSeal (Baxter Biosurgery)
dengan pengemasan hidung yang tidak dapat diserap, FloSeal ditemukan secara signifikan mengurangi
tingkat rebleeding pada 1 minggu (17). Sementara kepuasan dan kenyamanan pasien juga ditingkatkan
dengan agen yang dapat diserap, perlu dicatat bahwa agen ini cenderung lebih mahal daripada kemasan
tradisional.

Sementara banyak bahan telah terbukti mempromosikan hemostasis, sebagian besar bertindak dengan
cara yang sama untuk menyediakan platform yang stabil untuk agregasi fibrin dan platelet. Mekanisme
alternatif untuk hemostasis telah dieksploitasi oleh kelas baru aminopolysaccharide yang dikenal sebagai
chitosan. Chitosan adalah polimer biokompatibel mukoadheren yang memiliki sifat perekat jaringan dan
elusi obat (18). Chitosan juga sangat kationik dan mampu menarik sel darah merah di lokasi cedera
pembuluh darah sehingga mempromosikan hemostasis independen dari kaskade bawaan bawaan. Gel
kitosan / dekstran dipelajari oleh Valentine et al. (19) dan ditemukan bersifat hemostatik dan mampu
menghambat pembentukan adhesi setelah operasi sinus.

Nonabsorbable Nasal Packing

Jika kemasan yang dapat diserap tidak tersedia atau tidak efektif, paket yang tidak dapat diserap lebih
besar dapat dipertimbangkan. Secara tradisional ini dicapai dengan menggunakan kasa pita berlapis;
namun, spons polimer polivinil asetat {PVA) modern yang dapat diperluas sebagian besar menggantikan
praktik ini {Gbr. 32.3B). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik telah ditunjukkan antara
penggunaan pita kasa dan spons PVA, tetapi yang terakhir jauh lebih mudah untuk dimasukkan dan lebih
nyaman bagi pasien (20). Kemasan hidung yang mengandung bahan lipid seperti minyak bumi harus
digunakan dengan hati-hati karena telah terbukti berhubungan dengan myospherulosis, yang dapat
menyebabkan peningkatan tingkat adhesi dan hasil yang lebih buruk (21).

Pada perdarahan posterior masif, paket spons mungkin gagal untuk mengontrol epistaksis. Dalam kasus
ini, perangkat yang dapat diupgrade mungkin diperlukan jika balon digembungkan di nasofaring. dan
rongga hidung untuk merusak seluruh rongga hidung (Gbr. 32.3C). Jika balon hidung tidak tersedia, kateter
Foley 14 Fr yang diinkubasi dengan 15 mL saline juga dapat digunakan untuk tamponade nasofaring dan
memberikan fondasi yang dapat digunakan untuk pengemasan anterior.

Seperti halnya intervensi akut, pembungkusan hidung memang memiliki beberapa risiko teoretis.
Pengepakan. terutama jika ditempatkan secara bilateral, dapat menekan mukosa septum yang
mengakibatkan ulserasi dan perforasi selanjutnya. Pacl posterior bilateral <s juga dapat secara teoritis
menginduksi refleks nasopulmonal yang mengarah ke hiperkarbia, hipoksia, dan penurunan volume paru-
paru (22,23), dan dengan demikian direkomendasikan masuk rumah sakit dengan pemantauan telemetri.
Toxic shock syndrome (TSS) adalah kemungkinan yang jarang terjadi jika paket dibiarkan in situ selama
beberapa hari. TSS menghasilkan & eksotoksin stafilokokus dan biasanya muncul dalam 24 jam pertama
meskipun telah dilaporkan hingga minggu S setelah operasi sinus. Dari catatan, TSS tidak terkait dengan
jenis kemasan tertentu dan tidak dapat diprediksi atau dicegah dengan antibiotik profilaksis (24).
Mengingat bahwa sebagian besar pacl dikeluarkan setelah 1 hingga 7 hari, kebutuhan akan antibiotik
masih kontroversial meskipun masih sering digunakan.

Tatalaksana Faktor Sistemik Komorbid

Setelah perdarahan telah dikontrol, efek sistemik dari kehilangan darah harus dipertimbangkan. Jika
pasien mengalami cairan hipovolemik dan ekspander plasma dapat diberikan. Transfusi darah harus
dipertimbangkan setelah kehilangan volume darah yang signifikan dengan gangguan hemodinamik
terkait. Pada pasien yang dinyatakan sehat, risiko yang terkait dengan transfusi harus ditimbang terhadap
status hemodinamik keseluruhan pasien dan ketersediaan metode alternatif resusitasi cairan.

Manajemen hipertensi, trombositopenia, dan koagulopati juga akan membantu dalam manajemen
epistaksis dan pencegahan kekambuhan. Pembalikan tepat trombosit iatrogenik atau disfungsi faktor
pembekuan berada di luar ruang lingkup bab ini, namun konsultasi spesialis dengan perhatian terhadap
risiko pembalikan dalam pengaturan gangguan yang mendasarinya umumnya direkomendasikan.

Tatalaksana Pembedahan

Manajemen bedah epistaksis biasanya disediakan untuk pasien yang perdarahannya refrakter terhadap
terapi yang lebih konservatif, memiliki episode kronis atau berulang, atau memiliki perdarahan tunggal
yang mengancam jiwa. Pilihan prosedur tergantung pada berbagai faktor pra operasi termasuk, yang
paling penting, dugaan lokasi perdarahan. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengisolasi dan mengikat
input arteri yang menyinggung sambil mencegah gangguan pada struktur yang berdekatan dan menjaga
fungsi sinonasal yang normal.

Ligasi Arteri Sphenopalatine

SPA dapat diekspos secara endoskopi dengan menaikkan flap mukosa posterolateral pada proses orbital
tulang palatine. Ketika flap meningkat, crista ethmoidalis dan bundel neurovaskular posterolateral
aksesori akan ditemukan (25). SPA kemudian dapat diidentifikasi dan dibedah dari jaringan sekitarnya
menggunakan probe berujung bola. Arteri dapat disumbat menggunakan klip, kauterisasi bipolar, atau
kombinasi keduanya. Jika kauterisasi bipolar digunakan, itu harus mendahului aplikasi klip karena
pengeringan jaringan dapat mengecilkan jaringan dari dip sebelumnya diterapkan (Gbr. 32.4A). Diseksi
harus dilanjutkan ke posterior menuju choana! lengkung untuk mengesampingkan kemungkinan cabang
hidung posterior tambahan yang dapat memasuki hidung melalui foramen terpisah posterior ke SPA.
Sebagai alternatif, arteri dapat dilacak secara lateral ke fossa pterigopalatina untuk mengikatnya sebelum
bifurkasi terminalnya. Flap mukosa kemudian dapat diganti yang mempercepat remucosalization dan
sering dapat menghindari kebutuhan untuk kemasan hidung.

Ligasi Arteri Ethmoidal

Pembuluh ethmoidal dapat diakses dalam orbit menggunakan sayatan medial canthal (Lynch) yang
terbatas. Sayatan ini sering dipecah menjadi bentuk camar untuk mencegah kontraktur linear pasca
operasi. Arteri etmoidalis anterior diidentifikasi berjalan dari periorbita ke dalam foramennya di jahitan
frontoethmoidal (Gambar 32.48). Garis jahitan ini biasanya terletak tepat di atas kantus medial dan
perawatan harus dilakukan untuk tidak mengganggu tendon kantal selama diseksi periorbital. Arteri
ethmoidal posterior dapat ditemukan kira-kira 12 mm posterior dari arteri ethmoidal anterior. Setelah
terpapar, arteri dapat dipotong atau dibagi mengikuti diatermi atau ligatur jahitan. Beberapa penulis juga
menggambarkan identifikasi endoskopi dan kauterisasi arteri ethmoid anterior baik di dalam atap
ethmoid atau secara intraorbital setelah pengangkatan lamina papyracea (26).

Sumber Pendarahan Intranasal Lainnya

Pengalaman dengan manajemen bedah epistaksis juga telah membentuk dasar dari prinsip-prinsip
kontrol vaskular dalam reseksi tumor dasar dan sinonasal. Landmark endoskopi yang telah dijelaskan
sebelumnya dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasokan lesi vaskular dalam pengaturan anatomi
yang sangat terdistorsi memberikan kesempatan untuk ligasi arteri diarahkan menggunakan kauter
bipolar, klip vaskular endoskopi, atau energi ultrasound yang lebih baru-baru ini (27). Perdarahan pleksus
vena volume tinggi juga dapat terjadi selama prosedur ini berasal dari pleksus kavernosa, basilar, atau
pterigoid tergantung pada lokasi operasi. Agen hemostatik yang terserap juga telah berhasil digunakan
dalam pengelolaan daerah-daerah ini karena mereka mampu menembus melalui saluran vena yang
memberikan tamponade lokal serta perancah untuk pembentukan gumpalan.

Terkadang, perdarahan dari sistem karotid internal proksimal dapat terjadi sekunder akibat aneurisma /
pseudoaneurisma, trauma, atau cedera iatrogenik. Oklusi atau stenting endoluminal biasanya diperlukan
dalam hal ini untuk kontrol vaskular definitif. Namun, bagian endosfoidoid yang terbuka dari karotis juga
harus ditangani untuk mencegah komplikasi lebih lanjut terkait dengan paparan pembuluh darah ke
lingkungan sinonasal. Dalam situasi ini sphenoidotomy yang luas dapat dilakukan dengan rotasi flap
nasoseptal pedicled untuk memberikan cakupan yang andal dan kuat dari daerah dehiscent.

Septodermoplasti

Dalam pengaturan HHT refraktori terhadap beberapa upaya sebelumnya pada laser monopolar, argon,
atau KTP, mukosa yang terkena mungkin memerlukan reseksi luas melalui septodermoplasty. Dalam
prosedur ini, mukosa hidung dieksisi dalam bidang supramucoperichondrial dan diganti dengan cangkok
kulit allograft atau split-thickness yang diambil dari situs lain seperti paha. Graft kemudian dijahit atau
diperbaiki dengan jahitan kasur (Gbr. 32.4C). Operasi dapat dilakukan secara bilateral dengan cara
bertahap. Sementara kontrol yang baik sering dicapai dalam jangka pendek, akhirnya perdarahan akan
sering kambuh karena lesi baru berkembang di berbagai lokasi hidung (28).

Embolisasi Endovaskular

Pada pasien yang kandidat bedahnya buruk, embolisasi endovaskular selektif dari arborisasi maksila
internal dapat dilakukan melalui kateterisasi arteri femoralis. Embolisasi telah dijelaskan menggunakan
microcoils, partikel alkohol polivinil, mikrosfer dextran, spons gelatin yang dapat diserap, atau balon yang
dapat dilepas dan telah melaporkan tingkat keberhasilan 60% hingga 90% (29). Namun, lokasi proksimal
oklusi arteri relatif terhadap ligasi bedah memungkinkan untuk pembentukan input arteri kolateral, yang
dapat menyebabkan epistaksis berulang. Komplikasi yang dilaporkan meliputi nyeri wajah, trismus,
amaurosis, dan oftalmoplegia. Metode ini juga membawa risiko signifikan stroke embolik dan pada
akhirnya, bahkan kematian. Kombinasi peningkatan risiko. tingkat kontrol jangka panjang yang lebih
buruk, dan ketidakmampuan untuk mengatasi sistem karotid internal menunjukkan bahwa embolisasi
harus digunakan hanya setelah ligasi arteri bedah telah dicoba atau disingkirkan sebagai kemungkinan.

Rangkuman

 Epistaksis paling umum berasal dari septum anterior dan bersifat self -limited. Ini memiliki
distribusi usia bimodal dengan perdarahan posterior dan lebih parah menjadi lebih umum pada
dekade keenam.
 Penyebab sekunder epistaksis lokal sering dapat diidentifikasi pada endoskopi kaku. Kehadiran
tumor sinonasal harus dikesampingkan pada pasien dengan epistaksis unilateral dan obstruksi
hidung yang terjadi bersamaan.
 Banyak terapi bebas dan herbal dapat menyebabkan koagulopati sistemik atau disfungsi
trombosit. Anamnesis pasien yang lengkap harus selalu mencakup ulasan obat-obatan yang tidak
diresepkan.
 Pada pasien dengan HHT; direkomendasikan untuk pemeriksaan AVM dan tes genetik anggota
keluarga. Pasien-pasien ini akan sering memerlukan beberapa intervensi bedah termasuk
pengulangan laser yang dibantu kauterisasi dan potensi septodermoplasty.
 Ketika merawat pasien dengan epistaksis akut, kepatuhan terhadap tindakan pencegahan
universal dan penatalaksanaan jalan nafas sangat penting. Pilihan intervensi harus ditingkatkan
dari konservatif menjadi lebih agresif sesuai tuntutan situasi individu.
 Penatalaksanaan epistaksis bedah harus dipertimbangkan jika tindakan yang lebih konservatif
gagal atau terjadi perdarahan tunggal yang mengancam jiwa. Tujuan pembedahan adalah untuk
menutup arteri yang menyinggung sambil mempertahankan fungsi sinonasal yang normal.
 Embolisasi endovaskular mungkin kurang efektif daripada operasi, membawa peningkatan risiko
yang terkait, dan biasanya tidak tersedia untuk perdarahan yang berasal dari penggerusan arteri
karotis internal. Walaupun intervensi ini sesuai dalam banyak kasus, intervensi ini harus selalu
ditimbang terhadap kepraktisan dan kemanjuran ligasi arteri endoskopi.
Bab 35. Rhinosinusitis nonpolypoid: Patogenesis,
diagnosis, stadium, dan pengobatan
Rhinosinusitis adalah salah satu penyakit paling umum yang didiagnosis di Amerika Serikat. Sekitar 20 juta
kasus rinosinusitis bakterial akut (ABRS) didiagnosis setiap tahun (1). Selain itu ~ lebih dari 30 juta orang
menderita rinosinusitis kronis (CRS). Ini sesuai dengan prevalensi tahunan 13% hingga 16%, yang telah
meningkat (2). CRS, oleh karena itu. adalah salah satu kondisi kronis yang paling umum dilaporkan di
Amerika Serikat, lebih prevalen daripada asma. penyakit jantung, diabetes, atau sakit kepala.

Biaya yang terkait dengan rinosinusitis sangat besar dan juga meningkat. Pengeluaran perawatan
kesehatan langsung yang terkait dengan rinosinusitis akut diperkirakan mencapai $ 3,5 miliar per tahun.
sedangkan yang dari CRS total $ 4,3 miliar (1,3). Angka-angka ini tidak memperhitungkan biaya tidak
langsung seperti hari kerja yang hilang atau terbatas atau penurunan produktivitas. Untuk pasien CRS
individu, ini mewakili perkiraan biaya tahunan $ 1.539 (4).

CRS secara signifikan dapat memperburuk kualitas hidup pasien. Ketika dibandingkan dengan populasi
umum, pasien CRS melaporkan lebih banyak rasa sakit, vitalitas kurang, dan penurunan fungsi sosial. Hasil
studi menunjukkan bahwa pasien dengan CRS memiliki skor lebih buruk dalam beberapa kualitas hidup
dibandingkan dengan pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis, diabetes, dan gagal jantung kongestif
(5).

Pemahaman kami tentang patofisiologi CRS telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir.
meskipun temuan ini telah menimbulkan pertanyaan lebih lanjut tentang etiologi CRS. Kemajuan dalam
ilmu dasar ditambah dengan peningkatan teknologi dalam endoskopi, pencitraan, dan teknik bedah
semakin meningkatkan kemampuan kita untuk mendiagnosis dan mengobati rinosinusitis.

Patofisiologi

Rhinosinusitis Akut

Etiologi rinosinusitis akut dianggap lebih mudah daripada CRS. Pada rinosinusitis akut, peran patogen virus
dan bakteri telah mapan (1,2). Rinosinusitis virus akut jauh lebih umum daripada rinosinusitis bakteri akut
(ABRS). Dewasa, rata-rata. memiliki dua hingga tiga infeksi saluran pernapasan bagian atas virus akut
setiap tahun, banyak di antaranya melibatkan sinus paranasal. Tingkat kejadian spesifik tidak diketahui.
tetapi diperkirakan bahwa 39% hingga 87% dari infeksi saluran pernapasan bagian atas virus akut
mengakibatkan rinosinusitis virus akut. Rhinovirus bertanggung jawab untuk sekitar setengah dari kasus,
dengan virus lain seperti coronavirus, influenza, parainfluenza. virus syncytial pernapasan, adenovirus,
dan enterovirus merupakan sisanya. Dari semua infeksi saluran pernapasan atas virus, sekitar 0,5% hingga
2% akan menjadi rumit oleh ABRS sekunder (6).

Selama infeksi virus akut, banyak mediator inflamasi diregulasi. Peradangan akut pada mukosa sinus.
dimanifestasikan oleh hipersekresi mukosa dan edema, dapat menyebabkan sumbatan pada saluran
keluar sinus. Stasis lendir yang dihasilkan dapat memberikan lingkungan yang kaya untuk proliferasi
bakteri. Virus juga dapat merusak atau mengganggu epitel hidung dan mengganggu pembersihan
mukosiliar. lebih lanjut mempengaruhi pasien untuk infeksi bakteri sekunder. Sementara infeksi virus akut
adalah etiologi primer ABRS, faktor inang seperti infeksi odontogenik, atopi, defisiensi imun sistemik.
imunitas bawaan disfungsional, atau obstruksi anatomi mungkin merupakan faktor predisposisi sekunder.

Patogen yang paling umum terkait dengan ABRS adalah Streptococcus pneumoniae (33%), Haemophilus
influenzae (32%), Staphylococcus aureus (10%), dan Moraxella catarrhalis (9%) (7). Sejak
diperkenalkannya vaksin pneumokokus 7-valent untuk anak-anak, ada kecenderungan penurunan
prevalensi isolat S. pneumoniae dan meningkatnya prevalensi isolat H. infiuenzae yang berasal dari orang
dewasa dengan sinusitis maksilaris akut (8).

Rhinosinusitis Kronik

Patofisiologi CRS telah mengungkapkan dirinya jauh lebih kompleks daripada yang diperkirakan
sebelumnya, dan paradigma mengobati rinosinusitis hanya karena infeksi yang berkepanjangan sudah
lama berlalu. Kontribusi peradangan pada patogenesis CRS semakin dihargai, dengan beragam jalur yang
berpotensi mengarah pada titik akhir umum peradangan mukosa.

Kategorisasi subtipe CRS telah berevolusi untuk mencerminkan peningkatan pemahaman berbagai
patofisiologi dalam CRS. Memang, subtipe CRS dapat menunjukkan respons klinis yang berbeda terhadap
pengobatan, kemungkinan karena patofisiologi yang berbeda. Titik percabangan pertama klasifikasi
adalah rinosinusitis polipoid versus nonpolypoid; karena bab lain dalam buku ini membahas jenis polipoid,
kami tidak berkonsentrasi di sini. Subkategori lebih lanjut termasuk eosinofilik versus noneosinofilik, dan
akhirnya jamur alergi versus jamur non-alergi (Gambar 35.1). Karena bab lain dalam teks ini membahas
rinosinusitis jamur, kami hanya membahas jamur karena mungkin berhubungan dengan bentuk CRS
lainnya (9).

Pemahaman kami tentang mekanisme yang mendasari CRS telah berkembang melampaui lingkungan
lokal hidung dan sinus paranasal menuju apresiasi yang lebih besar terhadap patofisiologi sistemik.
Sebagai contoh, konsep yang muncul dari penyakit saluran napas terpadu menekankan pengaruh timbal
balik dan saling mempengaruhi antara saluran pernapasan atas dan bawah, dengan mediator inflamasi
bersama seperti sitokin sel-T IL-4, IL-5, dan IL-13 dan profil leukosititik serupa. , terutama eosinofil (10).

Peradangan sinus paranasal dapat dipicu oleh interaksi berbagai etiologi, termasuk faktor mikroba, faktor
lingkungan, dan faktor inang seperti kelainan struktur, genetika, fisiologi. dan kekebalan bawaan (Gbr.
35.2).

Faktor Mikrobial

Meskipun agen antimikroba di mana-mana digunakan untuk mengobati CRS, peran sebenarnya yang
dimainkan organisme menular dalam CRS telah menjadi topik kontroversial selama dekade terakhir.
Bakteri telah dikultur dari sinus pasien dengan CRS tetapi juga dari yang normals sehat. Dengan identifikasi
superantigen bakteri dan biofilm bakteri yang terkait dengan CRS, tampak bahwa bakteri mungkin
memiliki jauh lebih kompleks. peran dalam etiologi CRS di luar jalur infeksi klasik seperti yang terlihat
dalam ABRS.

Superantigen adalah eksotoksin yang diproduksi oleh beragam mikroorganisme infeksius yang memiliki
kemampuan untuk mengaktifkan subpopulasi T-limfosit yang jauh lebih besar (5% hingga 30%
dibandingkan dengan kurang dari 0,01% yang diaktifkan oleh antigen tradisional). Aktivasi sel T dapat
terjadi tanpa spesifisitas reseptor antigen-peptida karena pengikatan silang kedua bagian luar kompleks
kelas II histokompatibilitas utama pada sel yang mempresentasikan antigen serta reseptor sel T dalam
bagian beta variabelnya.

Tanpa memerlukan spesifisitas antigen, peradangan yang dimediasi sel-T dapat diperbanyak dan
diperbesar dengan adanya eksotoksin bakteri. Superantigen tidak hanya terkait dengan peningkatan
dramatis dalam respon sel T, tetapi juga telah dikaitkan dengan peningkatan eosinofil, peningkatan IL-5
dan peningkatan regulasi PGE2 (11).

Staphylococcus aureus dikenal dengan baik untuk produksi superantigen, mensintesis lebih dari selusin
eksotoksin yang terkait dengan efek superantigen. Peneliti telah menunjukkan bahwa pasien dengan
peningkatan IgE spesifik spesifik menjadi staphylococcal entertoxins A dan B memiliki insiden Asma yang
lebih tinggi (12). Peneliti lain telah memperluas temuan ini dengan mengidentifikasi antibodi terhadap
superantigen bakteri lain pada pasien CRS dan dengan menunjukkan sensitivitas steroid yang berubah di
hadapan superantigen ini (13,14).

Infeksi odontogenik penting untuk dicatat sebagai etiologi potensial CRS karena perbedaan potensial pada
flora mikroba. Isolat yang paling umum dalam kasus ini adalah streptokokus anaerob, basil gram negatif,
dan enterobacteriaceae (15).

Biofilm adalah komunitas bakteri terorganisir yang melekat pada permukaan inert atau hidup, tertanam
dalam matriks polimer ekstraseluler yang diproduksi sendiri. biofilm tampaknya menjadi bentuk
keberadaan bakteri yang disukai, dengan hanya sekitar 1% dari bakteri yang ada dalam bentuk planktonik
mengambang bebas (16). Centre for Disease Control (CDC) memperkirakan bahwa sekitar 65% dari semua
infeksi manusia disebabkan atau bertahan karena biofilm telah terlibat dalam berbagai penyakit,
termasuk otitis media, tonsilitis kronis, adenoiditis, dan infeksi alat (seperti pada implan koklea, tabung
tympanostomy, dan tabung trecheostomy) (17).

Matriks ekstraseluler yang merupakan biofilm diperkirakan melindungi terhadap beberapa sistem
pertahanan seperti antibodi, fagositosis sistem kekebalan, dan pengikatan komplemen, menjadikannya
1000 kali lebih tahan terhadap pengobatan bila dibandingkan dengan bentuk planktonik (18). Selain itu,
biofilm memfasilitasi komunikasi dan pertukaran antar mikroba. Melalui penginderaan kuorum, populasi
bakteri dapat mendistribusikan kembali kepadatan untuk mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya
nutrisi. Biofilm juga memungkinkan transfer antarbakteri informasi genetik melalui plasmid untuk
meningkatkan variabilitas dan mutasi adaptif, seperti resistensi antibiotik. Faktor-faktor ini, di samping
gradien nutrisi intrinsik yang merupakan bagian integral dari matriks biofilm, meminimalkan dampak
stresor lingkungan dan meningkatkan viabilitas bakteri yang dapat berkontribusi pada persistensi infeksi
walaupun terapi jangka panjang dengan antibiotik (19). Berbagai penelitian sekarang telah menunjukkan
adanya biofilm bakteri dan jamur pada pasien dengan CRS, walaupun kontribusi pasti dari biofilm pada
patogenesis CRS masih harus diklarifikasi (20-22)

Patogenisitas jamur pada sinus paranasal telah didokumentasikan dengan baik dalam kasus bola jamur,
sinusitis jamur invasif, dan sinusitis jamur alergi. Namun, sejauh mana jamur dapat berperan dalam CRS
pada umumnya tetap menjadi titik banyak perdebatan (23).

Dalam banyak cara yang sama bahwa bakteri dapat ditemukan dalam sinus dari kedua pasien dengan CRS
dan kontrol yang sehat, jamur juga telah ditemukan secara luas lazim di hidung dan sinus pada CRS dan
populasi normal (24). Jadi deteksi jamur di hidung atau sinus pasien dengan CRS tidak menunjukkan
patogenisitas jamur. Respons inang terhadap jamur tampaknya menjadi faktor pembeda antara keadaan
penyakit sinonasal dan kesehatan. Shin et al. menunjukkan bahwa dengan mengekspos sel mononuklear
darah perifer terhadap antigen jamur in vitro, 89% pasien CRS menunjukkan peningkatan IL-5, dan IL-3,
tetapi tidak ada peningkatan kontrol. Menariknya, hasil ini berkorelasi dengan IgG spesifik-jamur, bukan
IgE, yang melibatkan mekanisme non-alergi (25). Namun, Orlandi et al. menemukan hasil yang
bertentangan ketika replikasi studi Shin menggunakan pasien CRS dan kontrol dari berbagai wilayah
geografis. Orlandi et al. (26) menunjukkan peningkatan produksi Il-5 dan IL-3 pada pasien CRS serta
kontrol, dan tingkat IL-5 berkorelasi dengan respons IgE dan bukan IgG, yang secara langsung
bertentangan dengan temuan penelitian Shin. Tampaknya diperlukan lebih banyak data untuk membuat
kesimpulan tentang sejauh mana hubungan antara jamur dan CRS (27).

Faktor Lingkungan

Merokok dan pajanan terhadap perokok pasif telah diidentifikasi sebagai kofaktor morbid pada CRS.
Senior et al. menemukan bahwa faktor risiko yang paling signifikan untuk memerlukan bedah sinus revisi
adalah terus merokok. Ini terutama berlaku untuk pasien dengan penyakit yang lebih lanjut. Briggs et al.
(28) juga menunjukkan bahwa merokok terus-menerus secara signifikan terkait dengan hasil gejala yang
lebih buruk setelah operasi sinus endoskopi. Cohen et al. (29) baru-baru ini menunjukkan penurunan
frekuensi denyut silia serta gangguan sekresi transepitel klorida di kedua murine septal dan sel sinonasal
manusia epitel (SNEC) kultur ketika terkena kondensat asap rokok. Dua studi kasus-kontrol sekarang telah
mendokumentasikan hubungan independen yang signifikan antara perokok pasif dan CRS (30,31).

Polutan lingkungan lainnya juga dapat memiliki efek buruk pada saluran pernapasan bagian atas yang
merupakan predisposisi CRS. Studi longitudinal pekerja dekan di situs bencana World Trade Center
menunjukkan korelasi yang baik antara paparan polusi lingkungan dan penyakit di saluran pernapasan
bagian atas. terutama pada pasien dengan atopi yang sudah ada sebelumnya (32).

Meskipun tampaknya ada subset dari pasien dengan ABRS yang memiliki pemicu alergi klasik yang
dimediasi IgE, hubungan antara alergi dan CRS, terlepas dari induksi eosinofilik yang kuat dalam kedua
proses, jauh lebih sedikit didefinisikan (33). Sementara rinitis alergi adalah komorbiditas yang umum
dengan CRS, kehadiran alergi belum secara konsisten terbukti mempengaruhi tingkat penyakit radiografi,
keparahan gejala, atau kebutuhan untuk pembedahan (34).

Faktor Struktural

Faktor struktural dan anatomi secara tradisional menjadi fokus etiologi utama selama tahun-tahun awal
operasi sinus endoskopi. Meskipun beberapa anomali struktural telah diidentifikasi dan dikaitkan dengan
rinosinusitis, kita sekarang tahu bahwa dasar anatomi penyakit hanya salah satu kategori faktor
penghasut, dan ini harus diperiksa dengan mempertimbangkan faktor-faktor lain seperti yang dijelaskan
dalam bab ini. Istilah ostiomeatal complex (OMC) telah banyak dijelaskan dan dimasukkan ke dalam
literatur kami. Harus ditekankan bahwa OMC adalah unit fungsional daripada struktur anatomi. Ini
mengacu pada pengaturan fisiologis struktur di mana sinus ethmoid frontal, maksila, dan anterior
mengalir. Secara anatomis, ini berhubungan dengan area infundibulum ethmoid, meatus tengah dan
struktur sekitarnya. Pengajaran klasik menyarankan peran penting untuk OMC dalam pembentukan CRS,
dan sebuah studi baru-baru ini berusaha untuk menguji hipotesis itu. Chandra et al. melakukan tinjauan
retrospektif di mana mereka menemukan bahwa lebih dari 35% pasien yang memenuhi definisi CRS tidak
menunjukkan obstruksi OMC secara radiologis. Ketika hadir Namun, obstruksi OMC dikaitkan dengan
peningkatan beban penyakit (35).

Patensi jalur melalui mana sinus mengalir sangat penting untuk fungsi mukosa yang memadai dan
drainase sinus berikutnya. Mukosa hidung dan sinus menghasilkan sekitar 1 L lendir per hari, yang
dibersihkan dengan transportasi mukosiliar. Obstruksi ostral dapat menyebabkan akumulasi cairan dan
stagnasi, menciptakan lingkungan lembab, hipoksemik yang ideal untuk pertumbuhan patogen.

Obstruksi sinus dapat disebabkan oleh beberapa varian anatomi, termasuk deviasi septum, concha
bullosa, turbinat tengah paradoks, dan sel infraorbital {Haller) (Gbr. 35.3). Bekas luka dari pembedahan
atau trauma sebelumnya juga dapat secara anatomi merusak drainase sinus. Anomali kraniofasial di mana
anatomi sinus diubah dapat mempengaruhi pasien untuk rinosinusitis. Pada anak-anak, benda asing harus
selalu dianggap sebagai penyebab obstruktif sinusitis lainnya.

Tulang yang mendasarinya di dalam sinus itu sendiri juga berkontribusi terhadap peradangan atau infeksi
yang persisten. Kennedy et al. menunjukkan perubahan histologis pada tulang ethmoid pasien CRS yang
konsisten dengan peradangan tulang. Histomorfometri menunjukkan peningkatan jumlah sel-sel inflamasi
dan secara signifikan meningkatkan pergantian tulang. sebanding dengan tingkat yang terlihat pada
osteomielitis. Selanjutnya, Khalid et al. (36) menemukan bukti osteomielitis kronis pada sinus maksilari
kontralateral 52% kelinci yang telah mengalami rinosinusitis maksilaris unilateral yang diinduksi. Dengan
temuan ini, penulis menyarankan bahwa peradangan dan kemungkinan agen infeksi dapat menyebar ke
lokasi yang jauh melalui sistem Haversian yang kurus. Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan
apakah perubahan tulang yang diamati ini mewakili fenomena penyebab primer atau reaksi sekunder
terhadap lingkungan inflamasi di atasnya.

Faktor Genetik

Meningkatnya prevalensi CRS pada pasien dengan kelainan bawaan tertentu seperti cystic fibrosis (CF)
telah menyebabkan penyelidikan kemungkinan mutasi genetik yang menjadi predisposisi CRS. Sebuah
studi penting pada tahun 2000 menunjukkan bahwa mutasi pada gen CP, pada pasien non-CP, secara
signifikan lebih umum pada pasien CRS daripada pada kontrol (37). Dalam konfirmasi. layar lebar genom
terbaru untuk kerentanan CRS mengidentifikasi lokus pada 7q31.1-7q32.1, dengan sinyal hubungan
terbesar dekat gen CFIR (38). Polimorfisme dalam TNF-a. Gen MMP-9, IL-13, IL-33, dan IL1A telah dikaitkan
dengan peningkatan kerentanan terhadap CRS. Lebih lanjut, perubahan pada daerah kromosom 6p22,
22q13, dan lq23 telah ditunjukkan pada fenotip asma yang sensitif terhadap CRS dan aspirin, memperkuat
konsep patofisiologi jalan napas terpadu (39).

Faktor Fisiologis

Disfungsi mukosiliaris sering disebut sebagai prekursor CRS. Gangguan yang diturunkan seperti CF
berhubungan dengan pembersihan mukodliaris yang abnormal dari sinus. Peningkatan viskositas sekresi
hidung pada pasien CF menghambat pembersihan yang memadai dan menyebabkan cedera silia, edema
mukosa lokal, dan peradangan lebih lanjut. Disfungsi silia adalah ciri khas dari sekelompok gangguan yang
dikenal sebagai Primcuy Cilicuy Dyskinesia. Cacat ciliary morfologis, seperti absen yang mengandung
ATPase yang mengandung lengan, mengakibatkan dismotilitas ciliary yang menjadi predisposisi pasien
untuk rinosinusitis akut dan kronis. Sindrom Kartagener, bentuk paling umum dari Dyskinesia Ciliary
Primer, dikaitkan dengan trias sinusitis kronis, bronkiektasis, dan situs inversus. Istilah lama "sindroma
immotile cilia" tidak lagi digunakan untuk mengakui fakta bahwa imotilitas silia yang sebenarnya jauh
lebih jarang daripada motil tapi silia diskinetik.

Sitokin dan mediator inflamasi lainnya, bersama dengan patogen pernafasan dan partikulat yang
dilepaskan pada pasien dengan CRS, telah terbukti berdampak pada fungsi dliary dan menyebarkan loop
siklik peradangan dan disfungsi silia (40,41).

Penyakit refluks asam telah lama dicatat oleh dokter pada pasien dengan CRS, tetapi sampai saat ini, data
yang baik untuk mendukung korelasi, apalagi hubungan sebab akibat, masih kurang. DelGaudio et al.
melakukan penelitian prospektif melihat pasien pasca bedah dengan CRS persisten, mencari kemungkinan
peran refluks nasofaring. Pasien dengan CRS persisten memiliki refluks lebih banyak di nasofaring,
sphincter esofagus bagian atas, dan di esofagus distal daripada kontrol, dengan perbedaan terbesar di
nasofaring (42). Wong et al. aktif menanamkan menambahkan ke kerongkongan menyembuhkan
sukarelawanmu, mencari kemungkinan refleks: lengkung ke hidung. Peningkatan produksi lendir hidung
terjadi dengan penanaman saline dan hidroklorik ke esofagus. Meskipun tidak ada perbedaan yang jelas
antara kelompok uji, penulis masih menyimpulkan ini mungkin telah menunjukkan busur refleks melalui
saraf vagus (43). Sebuah studi provokatif yang baru-baru ini diterbitkan dalam literatur gastroenterologi
adalah uji coba terkontrol plasebo yang terkontrol plasebo, di mana 75 peserta dengan gejala drainase
postnasal kronis diacak untuk pengobatan dengan 30 mg lansoprazole dua kali sehari atau plasebo (44).
Pasien tidak menderita sinusitis atau alergi; dan mereka menjalani pemantauan pH esofagus rawat jalan.
Setelah 16 minggu, kelompok lansoprazole yang diobati adalah 3,5 kali lebih mungkin untuk mengalami
perbaikan gejala dibandingkan dengan plasebo, dengan perbaikan gejala absolut 50% pada kelompok
lansoprazole dibandingkan 5% pada kelompok plasebo. Khususnya, adanya gejala mulas atau pH esofagus
abnormal tidak memprediksi perbaikan gejala. Sementara penelitian ini mengecualikan pasien dengan
CRS, demonstrasi efek terapi inhibitor pompa proton pada fungsi mukosa hidung membuka pintu untuk
penyelidikan lebih lanjut.

CRS adalah temuan umum pada gangguan granulomatosa seperti sarkoidosis dan granulomatosis
Wegener, tetapi ini dibahas di bagian lain dalam buku ini sehingga tidak akan dijelaskan secara rinci dalam
bab ini. Secara singkat, pada granulomatosis Wegener, gejala hidung dapat menjadi manifestasi yang
muncul dan seringkali merupakan salah satu keluhan yang paling umum. Gangguan autoimun seperti
sindrom sistemik lupus erythematosus Sjogren, dan polikondritis yang kambuh juga dapat muncul dengan
tanda dan gejala rinosinusitis.

Kekurangan kekebalan tubuh, baik yang diturunkan atau didapat, juga dapat menyebabkan sinusitis.
Dalam ulasan retrospektif, Chee et al. (45) menunjukkan defisiensi imun, yang meliputi tingkat
imunoglobulin yang rendah dan fungsi sel-T yang kurang, pada setengah dari pasien mereka dengan
sinusitis refraktori medis. Meskipun defisiensi subkelas IgG adalah defisiensi paling umum yang
diidentifikasi, banyak entitas termasuk defisiensi IgA selektif, defisiensi imunodefabel variabel umum, dan
agammaglobulinemia terkait-X dapat muncul dengan ABRS atau CRS. Pada manusia yang terinfeksi human
immunodeficiency virus (HIV), rinosinusitis adalah salah satu infeksi yang paling umum dan bisa lebih
parah dan kebal terhadap pengobatan dibandingkan pada orang dengan HN-negatif. Keadaan hiperimun
seperti yang terlihat pada sindrom Churg-Strauss dan Job juga dapat menjadi predisposisi untuk
rinosinusitis. Meskipun sebagian besar pasien dengan rinosinusitis tidak imunodefisiensi, riwayat infeksi
persisten atau berulang meskipun terapi antimikroba yang memadai harus meningkatkan kecurigaan
defisiensi imun sebagai faktor penyebab.
Abnormalitas pada imunitas bawaan semakin ditandai dengan baik dan dihargai karena potensi peran
kausatifnya dalam CRS. Pada awal dekade terakhir ini, CRS diperkirakan dimediasi terutama oleh sistem
imun adaptif, dengan sel-sel Th1 yang memediasi subtipe nonpolypoid CRS dan sel Th2 yang mendorong
respons inflamasi eosinofilik yang ditandai dengan poliposis. Baru-baru ini, interaksi antara fungsi
kekebalan tubuh bawaan dalam SNEC dan sistem kekebalan adaptif menjadi jelas. Sistem bawaan
mengenali pola-pola molekuler tertentu yang berhubungan dengan patogen melalui transmembran
glikoprotein yang dikenal sebagai reseptor, Toll-like, yang pada gilirannya mengaktifkan kaskade
pensinyalan, mengaktifkan profil interferon Th1, Th2 atau tipe I (46). Berbagai pasang surut antimikroba,
seperti laktoferin, lisozim, cathelecidin, defensin, SP-A dan SP-D, dan sekresi proteinase leukosit sekretori
diproduksi oleh SNEC dan merupakan bagian utama dari sistem kekebalan tubuh bawaan. Pembersihan
Mucocilicuy juga memainkan peran kunci dalam sistem kekebalan tubuh bawaan, menjadi pertahanan
pertama terhadap semua partikel yang dihirup (47).

Diagnosis

Untuk menumbuhkan komunikasi yang efektif antara dokter dan peneliti dan untuk membakukan
pelaporan rinosinusitis, Satuan Tugas untuk Rinosinusitis dibentuk pada tahun 1996, disponsori oleh
Akademi Otolaringologi Amerika - Bedah Kepala dan Leher (AAO-HNS). Pekerjaan mereka menghasilkan
penerbitan definisi Hworking untuk rinosinusitis pada tahun 1997 (48). Gugus Tugas mengusulkan format
berbasis gejala untuk diagnosis rinosinusitis, dengan kategori gejala mayor dan minor (Tabel 35.1).
Menurut lamanya gejala, rinosinusitis didefinisikan sebagai akut ketika gejala berlangsung 4 minggu atau
kurang, subakut ketika gejala hadir selama 4 hingga 12 minggu, atau kronis untuk gejala yang berlangsung
lebih dari 12 minggu. Istilah rinosinusitis akut rekuren dicadangkan untuk pasien dengan empat episode
atau lebih per tahun dengan interval bebas penyakit di antaranya. Eksaserbasi akut CRS didefinisikan
sebagai gejala yang memburuk secara tiba-tiba pada pasien yang sudah didiagnosis dengan CRS, dengan
kembali ke gejala awal setelah perawatan. Riwayat yang kuat yang konsisten dengan rinosinusitis akan
membutuhkan adanya dua faktor utama, atau satu faktor utama dan dua faktor minor. Ketika hanya satu
faktor utama atau dua atau lebih faktor kecil yang hadir, ini merupakan riwayat sugestif di mana
rinosinusitis harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial.

Sementara definisi ini sebagian besar masih digunakan sampai sekarang, ada beberapa upaya untuk lebih
menyempurnakan definisi kerja CRS. Pada 2003 sebuah gugus tugas baru. Gugus Tugas untuk
Menentukan Rinosinusitis Kronis Dewasa, menjelaskan kriteria objektif yang harus ada selain gejala untuk
diagnosis CRS (2). Sekali lagi pada tahun 2007, kriteria-kriteria ini selanjutnya dikodifikasikan (4 9). Kriteria
obyektif ini dapat berupa temuan pemeriksaan fisik atau studi pencitraan (Tabel 35.2). Baru-baru ini,
pedoman konsensus telah diterbitkan bersama oleh lima masyarakat nasional termasuk AAO-HNS,
American Rhinologic Society, American Academy of Otolaryngic Allergy, American Academy of Allergy,
Asthma, and Immunology, dan American College of Allergy, Asthma, and Immunology (7). Pedoman ini
tidak hanya membahas definisi rinosinusitis, tetapi juga menyarankan kriteria untuk penelitian klinis dan
desain uji klinis.

Seperti halnya kondisi medis lainnya, diagnosis: rinosinusitis dimulai dengan riwayat pasien yang
terperinci. Informasi yang harus diperoleh dalam riwayat awal termasuk keberadaan gejala yang
digariskan oleh durasi Satuan Tugas 1996 dan lokalisasi gejala, faktor yang memperburuk atau
meringankan, dan obat yang digunakan. Setiap riwayat alergi atau atopi harus diatasi secara mendalam.
Rincian dari setiap intervensi bedah sebelumnya harus diperoleh dengan hati-hati. Ada banyak, spesifik-
sinus, 'Kuisioner gejala tervalidasi ada, dan telah beralih pada dekade terakhir dari alat yang murni
berorientasi pada penelitian menjadi tambahan yang bermanfaat untuk perawatan pasien. Dua yang lebih
umum digunakan dalam publikasi baru-baru ini adalah Sino-Nasal Outcomes Test-22 {SNOT-22) dan
Indeks Disabilitas Rhinosinusitis. (50,51).

Bagian awal dari pemeriksaan fisik terdiri dari rhinoskopi anterior dilakukan dengan pencahayaan yang
memadai, baik dengan lampu, cermin kepala; atau endoskop itu sendiri. Ini harus dilakukan baik dalam
keadaan alami dan dekongesti untuk menilai edema mukosa, hipertrofi turbinate, dan respons terhadap
dekongesti topikal. Dengan endoskopi fiberoptik, kemampuan kami untuk memeriksa rongga hidung telah
sangat meningkat (Gbr. 35.4). Endoskopi kaku dan fleksibel dapat digunakan untuk endoskopi hidung,
tetapi lingkup kaku memiliki keunggulan bidang penglihatan yang lebih luas, kejernihan yang ditingkatkan,
dan kemampuan untuk menggunakan tangan kedua untuk instrumentasi. Dalam beberapa situasi,
terutama pada pasien pasca operasi, endoskopi yang fleksibel dapat memberikan visualisasi yang lebih
besar dari Boor dari sinus maksilaris atau relung lateral sinus frontal.

Dijelaskan secara klasik, endoskopi hidung terdiri dari tiga lintasan endoskop. Setelah anestesi topikal dan
dekongestion yang tepat. ruang lingkup pertama medial maju ke inferior turbinate sepanjang Boor dari
rongga hidung ke nasofaring. Sepanjang jalan, struktur yang dapat diakses untuk pemeriksaan termasuk
septum inferior dan krista maksila. turbinate inferior dan meatus inferior, choana, lubang tuba eustachius.
fossa Rosenmuller dan nasofaring (Gbr. 35.5). Jika lingkup kaku miring atau fleksibel digunakan, tuba
eustachius kontralateral juga dapat diperiksa. Lulus kedua dilakukan di atas turbinat inferior dan medial
ke turbinat tengah untuk memeriksa septum superior, turbinat tengah dan superior, kecekatan
olfaktorius. reses sphenoethmoid, dan ostium sinus sphenoid (Gbr. 35.6). Lewat ketiga kemudian
diarahkan ke meatus tengah itu sendiri untuk memeriksa struktur yang terkandung di dalamnya.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik biasanya memberikan informasi yang cukup untuk membuat diagnosis
rinosinusitis, terutama pada ABRS. Namun, pencitraan radiologis dapat menjadi tambahan yang berguna
dalam membangun bukti objektif untuk diagnosis CRS. Film biasa tidak memiliki peran residual dalam
kerja CRS kontemporer (7). Pemindaian computed tomography {CT) dianggap sebagai standar untuk
pencitraan sinus.

CT scan memberikan detail anatomi tulang yang sangat baik, siap menggambarkan varian anatomi, dan
memberikan peta jalan untuk perencanaan pra-bedah (Gambar 35.7). Protokol multidetektor CT saat ini
memungkinkan rekonstruksi koronal dan sagital yang terinci dari potongan aksial bagian tipis. Pencitraan
triplanar dapat membantu dalam mengevaluasi variasi anatomi dari reses frontal atau kompleks
sphenoethmoid. Kontras intravena biasanya tidak diperlukan kecuali seseorang khawatir tentang tumor
atau komplikasi infeksi yang melibatkan orbit atau otak. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menjadi
tambahan yang berguna untuk CT untuk jaringan lunak dan delineasi cairan, tetapi lebih rendah dalam
pencitraan detail tulang. Karena kekhawatiran baru-baru ini tentang paparan radiasi yang berlebihan dari
studi radiologis, ada minat baru dalam potensi penggunaan MRI sebagai alat pencitraan diagnostik utama
dalam CRS (52). Lin dan Bhattacharyya telah melakukan satu-satunya penelitian sampai saat ini
memeriksa akurasi diagnostik MRI dalam CRS relatif terhadap CR. Mereka menemukan hasil yang
berkorelasi kuat dan menyarankan bahwa MRI mungkin layak ketika digunakan sebagai alat diagnostik
utama, meskipun lebih banyak data perlu dikumpulkan dan divalidasi (53).

Pada pasien dengan ABRS dan CRS yang sulit disembuhkan secara medis, biakan sekresi purulen yang
diperoleh secara endoskopi dengan profil sensitivitas merupakan alat penting dalam diagnosis (54). Dalam
meta-analisis 126 pasien, hasil kultur Meatal tengah endoskopi dinilai terhadap standar emas tusukan
sinus maksilaris dan aspirasi yang dilakukan pada pasien yang sama; kultur yang diturunkan secara
endoskopi terbukti memiliki hasil yang memuaskan dan korelasi yang sangat baik dengan tusukan sinus
(55). Ini dapat dilakukan dengan perangkap hisap steril atau penyeka kawat kecil, karena keduanya
terbukti sama-sama manjur. Dalam kedua kasus, bagaimanapun, perawatan harus dilakukan untuk
meminimalkan kontaminasi kultur dari ruang depan hidung. Kultur usap nonendoskopik yang diperoleh
dari ruang depan atau rongga hidung harus dihindari, karena ini kemungkinan tidak akurat dan biasanya
hanya menunjukkan patogen kontaminan.

Tes objektif yang lebih terspesialisasi dari fungsi hidung yang kurang umum digunakan termasuk
pengujian penciuman. rhinomanometri, dan rhinometri akustik. The Smell Identification Test adalah tes
scratch-and-sniff pilihan-paksa 40 item yang memberikan data normatif komparatif untuk fungsi
penciuman berdasarkan usia dan jenis kelamin. Tes ini juga dirancang untuk mendeteksi malingering dan
memiliki sensitivitas yang cukup untuk menilai perubahan longitudinal dalam fungsi penciuman dari
waktu ke waktu. Rhinomanometry dan rhinometry akustik mengukur resistensi dan volume jalan nafas.
masing-masing, dan saat ini digunakan terutama dalam penelitian klinis.

Staging

Selama bertahun-tahun, berbagai sistem pementasan untuk CRS telah diusulkan untuk membuat
stratifikasi pasien berdasarkan tingkat keparahan penyakit. tetapi dua tetap sebagai yang paling akurat
dan banyak digunakan, tidak hanya dalam protokol penelitian tetapi dalam praktik klinis juga.

Sistem yang paling banyak digunakan untuk stratifikasi radiologis adalah sistem pementasan CT Lund-
Mackay, karena kesederhanaannya serta perjanjian interobserver dan intraobserver yang sangat baik.
Penilaian sepenuhnya didasarkan pada temuan CR, dan daerah anatomi yang berbeda diberi skor
numerik: 0, tidak ada kekeruhan; 1, kekeruhan sebagian; dan 2, kekeruhan total (Tabel 35.3). Sinus frontal,
maksila, anterior ethmoid, ethmoid posterior, dan sphenoid dinilai secara terpisah, dan OMC juga diberi
skor, untuk skor total yang mungkin adalah 24 (56). Dalam pedoman Satuan Tugas yang baru-baru ini
diterbitkan, sebuah modifikasi pada sistem Lund-Mackay diusulkan. mengutip kebutuhan untuk
mensubstitusikan penyakit dalam kelas I (47).

Segera setelah penerbitan sistem pementasan radiologis Lund-McKay, sebuah modifikasi disarankan,
sekarang dikenal sebagai sistem penilaian Lund-Kennedy, yang menggabungkan keberadaan varian
anatomi, jenis operasi yang dilakukan, skor gejala, dan skor endoskopi selain skor CT (Tabel 35.4) (57).

Korelasi Diagnostik

Salah satu teka-teki dalam proses pengambilan keputusan pada pasien dengan CRS adalah
ketidakmampuan untuk mengkorelasikan gejala dengan pengujian yang lebih objektif seperti endoskopi
hidung atau pemindaian CR. Banyak studi hasil yang dirancang dengan baik secara konsisten menunjukkan
korelasi yang buruk antara temuan subjektif dan objektif dalam CRS. Perbedaan ini sering disorot ketika
mengevaluasi pasien untuk operasi. sebagai keputusan bedah sering dibuat pada kombinasi kriteria
subyektif dan obyektif yang belum tentu sesuai.

Banyak penelitian telah mencoba untuk mengkorelasikan temuan endoskopi hidung dengan kriteria
diagnostik berbasis gejala untuk CRS. Stankiewicz dan Chow (58) menganalisis 78 pasien secara prospektif
yang memenuhi kriteria subjektif untuk CRS dengan endoskopi hidung hari yang sama dan pemindaian
CT. Mereka menemukan bahwa hampir 70% pasien memiliki endoskopi normal. Khususnya, mereka
menemukan bahwa endoskopi adalah prediktor yang baik dari temuan scan CT, dengan hampir 80%
pasien dengan scan CT normal memiliki evaluasi endoskopi yang normal. Endoskopi abnormal memiliki
nilai prediksi positif 7 4% dalam memprediksi scan CT positif, dengan polip, purulensi, dan edema mukosa
menjadi tanda paling signifikan yang terlihat pada endoskopi. Casiano et al. menganalisis korelasi antara
temuan endoskopi hidung dan scan CT pada 247 pasien yang menjalani operasi sinus endoskopi. Mereka
mengembangkan sistem pementasan endoskopi untuk mengevaluasi pasien mereka dan menemukan
tingkat korelasi yang relatif tinggi antara endoskopi dan CT. Sensitivitas adalah 84% dan spesifisitas 74%.
Ketika polip hadir, korelasi dengan cr meningkat menjadi 94% (59).

Penulis lain telah berusaha untuk mengkorelasikan gejala pasien dengan temuan scan cr. Hwang et al. (60)
memeriksa 125 pasien secara prospektif dengan kuesioner gejala dan CT scan sinus. Mereka menemukan
bahwa 35% dari pasien yang memenuhi kriteria berdasarkan gejala untuk CRS memiliki CT scan negatif,
sementara 9 dari 10 pasien yang tidak memenuhi kriteria memiliki scan positif. Secara keseluruhan,
kriteria subyektif memiliki sensitivitas tinggi 89%, tetapi spesifisitas sangat rendah 2%. Penulis lain telah
mengkonfirmasi temuan ini. Dalam satu studi, hingga 53% pasien yang memenuhi kriteria subyektif CRS
memiliki CT scan normal, tanpa perbedaan keparahan gejala antara pasien dengan scan CR positif dan
negatif (61). Baru-baru ini ditunjukkan bahwa tidak ada korelasi yang lebih baik pada pasien pasca bedah.
Ryan et al. menemukan bahwa gejala tidak berkorelasi baik dengan temuan CT atau skor endoskopi.
Meskipun skor endoskopi dan kr berkorelasi dengan baik, endoskopi normal tidak dapat memastikan
CTscan normal (62). Semua studi ini bersama-sama mengkonfirmasi bahwa simtomatologi, endoskopi
hidung, dan evaluasi CT saling melengkapi dalam evaluasi pasien dengan CRS.

Tatalaksana

Rhinosinusitis Akut

Pemberian antibiotik yang berlebihan merupakan masalah yang memengaruhi penyedia perawatan
primer dan juga ahli THT. Tingginya tingkat infeksi yang resistan terhadap obat telah membuat
penggunaan antibiotik yang bijaksana dan berbasis bukti menjadi keharusan. Penentu pertama dalam
pengobatan rinosinusitis akut adalah apakah infeksi tersebut kemungkinan virus atau bakteri. Pedoman
klinis telah mengusulkan bahwa sinusitis virus dan bakteri akut umumnya tidak dapat dibedakan sampai
hari ke 10 dari gejala, di luar itu infeksi kemungkinan adalah bakteri (48). Pada hari ke 10, pengobatan
antibiotik sesuai. tetapi pasien yang andal juga dapat diamati, karena tingkat peningkatan ABRS spontan
adalah 40% hingga 60%. Pengobatan antibiotik sebelum hari ke 10 dari gejala mungkin sesuai pada pasien
yang memiliki kekambuhan gejala setelah perbaikan awal ("memburuk ganda") atau pada pasien dengan
gejala yang parah.

Uji klinis untuk rinosinusitis akut sulit ditafsirkan karena kriteria inklusi diagnostik yang sangat bervariasi.
Ulasan sistematis menunjukkan bahwa antibiotik mempersingkat durasi penyakit dan dapat
meningkatkan tingkat penyembuhan sebesar 15% dibandingkan dengan plasebo. Antibiotik juga dapat
mengurangi kebutuhan akan pengobatan suportif secara bersamaan (63-66). Jika terapi antibiotik dipilih,
rejimen pengobatan harus dimulai dengan antibiotik spektrum sempit, memperluas cakupan dalam
menghadapi immunocompromise, kegagalan untuk menanggapi terapi awal, atau hasil kultur spesifik
yang menunjukkan resistensi. Pedoman 2007 merekomendasikan amoksisilin sebagai terapi lini pertama
yang tepat. Jika pasien gagal merespons, fluoroquinolon atau amoksisilin-klavulanat dosis tinggi (4 g / hari)
direkomendasikan (1). Tingkat resistensi regional harus dipertimbangkan ketika meresepkan. Durasi
terapi umumnya direkomendasikan menjadi 10 hari, meskipun ini hanya didasarkan pada durasi yang
digunakan dalam sebagian besar uji klinis, dan belum divalidasi secara definitif (53).

Seperti halnya uji coba yang memeriksa antibiotik, penelitian penggunaan steroid intranasal di ABRS telah
menggunakan kriteria inklusi luas, dan mungkin tidak benar-benar mencerminkan populasi pasien yang
ditentukan oleh pedoman Gugus Tugas kami. Namun, ulasan Cochrane pada tahun 2007 melakukan meta-
analisis dari empat uji coba terkontrol plasebo double-blind dan merekomendasikan penggunaan steroid
intranasal dalam ABRS sebagai monoterapi atau sebagai tambahan untuk antibiotik (67).

Irigasi normal salin yang disangga dapat digunakan melalui sistem pengiriman tekanan tinggi atau tekanan
rendah untuk membilas rongga hidung. Dekongestan dan mukolitik juga dapat digunakan sebagai terapi
suportif, meskipun perawatan harus diambil pada pasien dengan tekanan darah tinggi ketika memberikan
dekongestan oral, dan pasien harus dinasihati untuk menghindari penggunaan jangka panjang dari
dekongestan hidung topikal untuk menghindari berkembangnya rhinitis medicamentosa. Dekongestan
dan irigasi salin normal keduanya terdaftar sebagai opsional berdasarkan pedoman 2007.

Komplikasi sinusitis akut jarang terjadi (diperkirakan 1 dalam 1.000 kasus ABR) tetapi membawa potensi
morbiditas serius dan memerlukan perawatan segera. Sakit kepala parah, perubahan status mental,
demam tinggi. dan sujud harus mengingatkan dokter tentang kemungkinan perluasan infeksi intrakranial.
Meningitis, abses epidural, trombosis sinus kavernosa, atau bahkan abses otak yang jujur adalah potensi
gejala sisa yang merugikan. Adanya edema periorbital, eritema, gangguan motilitas ekstraokular, atau
ketajaman visual yang berkurang dapat mengindikasikan perluasan infeksi orbital. Pencitraan cepat
dengan kontras diindikasikan untuk menandai keberadaan dan tingkat penyebaran infeksi ekstrasinus,
dan pertimbangan harus diberikan pada pemberian segera antibiotik intravena dan perawatan bedah.

Sinusitis Kronik

Terapi Antimikroba

Pedoman 2007 sebenarnya tidak menawarkan rekomendasi perawatan khusus untuk CRS, sebaliknya
berfokus pada meminimalkan gejala dengan strategi pencegahan seperti irigasi salin normal, kebiasaan
mencuci tangan yang baik, dan pengobatan faktor-faktor yang memperburuk yang mendasarinya. Mereka
juga merekomendasikan untuk mengevaluasi pasien refraktori dengan CRS untuk faktor-faktor yang
berkontribusi atau keadaan penyakit seperti CE ciliary dyskinesia, atau variasi anatomi (48). Sesuai dengan
patofisiologi multifaktorial CRS, pilihan pengobatan sama-sama bervariasi; seperti pada ABRS, kurangnya
relatif dari uji coba yang dipublikasikan yang membandingkan perawatan dalam CRS merupakan
penghalang untuk menyediakan perawatan berbasis bukti yang benar-benar divalidasi. Seperti dibahas di
atas, peran efek mikroba pada peradangan lebih mungkin dimediasi melalui superantigen dan
pembentukan biofilm daripada hanya infeksi planktonik. Namun demikian, antibiotik oral adalah agen
yang paling sering diresepkan untuk CRS. Karena peningkatan prevalensi spesies Staphylococcus, basil
gram negatif, dan anaerob pada CRS (terutama setelah operasi sinus), antibiotik spektrum yang lebih luas
mungkin diperlukan jika diberikan secara empiris (68). Seleksi antibiotik harus dipandu oleh kultur yang
diperoleh secara tepat jika memungkinkan, terutama pada pasien pasca operasi dan mereka yang telah
gagal dalam uji coba awal antimikroba lini pertama. Terapi yang diarahkan pada kultur dapat mengurangi
pergeseran ke arah organisme yang sangat resisten dari waktu ke waktu, dan kultur sinus telah terbukti
mengarahkan perubahan terapi pada 51,4% pasien dengan CRS (69,70). Antibiotik parenteral memiliki
peran terbatas dalam pengobatan CRS dan tidak diindikasikan untuk perawatan rutin. Antibiotik intravena
dapat diindikasikan pada kasus infeksi yang parah atau rumit yang tidak biasa, organisme yang sangat
resisten, atau intoleransi pasien terhadap terapi lain.

Durasi optimal terapi antibiotik untuk CRS belum ditetapkan secara jelas. Kebanyakan penulis
merekomendasikan pemberian antibiotik jangka panjang selama 4 hingga 6 minggu; namun; satu-satunya
uji klinis terkontrol acak yang mengamati terapi antibiotik pada CRS dibandingkan pengobatan makrolide
(roxithromycin) dengan plasebo selama 3 bulan (71). Para penulis menemukan peningkatan yang
signifikan secara statistik dalam skor SNOT-20, endoskopi hidung, waktu transit sakarin, dan tingkat IL-8
dalam cairan lavage pada kelompok makrolide. Studi ini diterbitkan pada 2006, dan pada saat ulasan
Cochrane dilakukan pada 2011, itu masih satu-satunya uji klinis acak yang mengevaluasi antibiotik versus
plasebo dalam literatur (72).

Menariknya, bukan efek antibiotik makrolida yang menyebabkan penelitian ini, melainkan efek anti-
inflamasi makrolida. Penelitian telah menunjukkan bahwa makrolida cincin beranggota 14 dan 15
menghambat berbagai aspek inflamasi neutrofilik. Mereka tidak hanya mengganggu migrasi neutrofil dan
kepatuhan pada tempat peradangan, tetapi mereka juga mengurangi ledakan oksidatif neutrofil dan
meningkatkan laju kematian sel yang diprogram. Mereka juga menghambat IL-lb, IL-8, faktor nuklir kB,
mengubah faktor pertumbuhan B, dan faktor stimulasi koloni granulosit-makrofag, semua sitokin
inflamasi (73). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa makrolida juga dapat menghambat
pembentukan biofilm Pseudomonal, mengurangi ketebalan sekresi lendir saluran napas, dan bahkan
memiliki efek reparatif pada mukosa saluran napas atas dan bawah yang meradang (7 4).

Sebagian besar data lain yang dipublikasikan tentang antimikroba dalam pengaturan CRS mengelilingi
penggunaannya dalam aplikasi topikal (Tabel 35.5). Seperti dibahas di atas. biofilm dianggap sebagai
faktor penyebab penting dalam CRS, dan antibiotik konsentrasi tinggi diketahui diperlukan untuk
pemberantasan. Daya tarik terapi antibiotik topikal adalah kemampuan untuk mencapai konsentrasi
tinggi pada tingkat mukosa sinonasal dengan penyerapan sistemik minimal dan efek samping yang
merugikan. Ha et al. (75) mengevaluasi mupirocin topikal, ciprofloxacin, dan vankomisin untuk
pengobatan biofilm S. aureus in vitro, dan menetapkan bahwa mupirocin adalah satu-satunya pilihan yang
sesuai untuk pengiriman intranasal karena kemanjurannya dan kurangnya efek samping potensial.
Ciprofloxacin tidak efektif bahkan pada konsentrasi tinggi, dan vankomisin hanya efektif pada konsentrasi
yang sangat tinggi sehingga penyerapan apa pun akan menyebabkan kadar serum dalam kisaran toksik.
Chiu et al. (76) menemukan hasil yang mengecewakan ketika mencoba menerapkan tobramycin topikal
untuk membasmi biofilm Pseudomonas dalam sinus kelinci, hanya memberantas bakteri planktonik
dengan peningkatan konsentrasi, tetapi bukan biofilm itu sendiri.

Terapi topikal cenderung kurang bermanfaat dalam mengobati sinus yang tidak dioperasi, dan
kemanjuran distribusi (nebulizer vs irigasi) harus dipertimbangkan ketika menilai kemanjuran antimikroba
(77). Meskipun studi klinis nonrandomized dan tidak terkontrol awal yang meneliti terapi antibiotik
nebulasi menyarankan itu aman dan efektif, satu-satunya studi dengan kelompok pembanding plasebo
menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil antara nebulized tobramycin versus nebulized saline saja
(78-80). Studi irigasi obat menunjukkan harapan yang lebih besar, mungkin terkait dengan kemanjuran
yang lebih baik dari bilasan volume besar dalam mencapai sinus. Uren et al. (81) mempelajari irigasi dua
kali sehari dari mupirocin pada 500 J.lg / mL pada enam belas pasien dengan CRS bandel pembedahan
dan kultur endoskopi positif untuk S. aureus. Lima belas dari enam belas pasien mengalami peningkatan
temuan endoskopi, 12 dari 16 mencatat peningkatan gejala keseluruhan, dan 15 dari 16 memiliki kultur
negatif pasca perawatan untuk S. aureus. Meskipun tingkat bukti saat ini rendah untuk penggunaan terapi
antimikroba topikal, hasil yang menjanjikan dari studi percontohan diharapkan akan divalidasi oleh uji
klinis terkontrol skala yang lebih besar.

Ketertarikan penelitian pada etiologi jamur potensial CRS telah menyebabkan beberapa penelitian yang
meneliti terapi antijamur topikal sebagai pilihan pengobatan yang memungkinkan untuk CRS. Ponikau et
al. (82) pertama kali menerbitkan uji coba label terbuka prospektif menggunakan amfoterisin B topikal
dua kali sehari selama 3 bulan dan menemukan bahwa itu aman dan efektif. Kritik dari penelitian ini
termasuk kurangnya kontrol plasebo dan pengacakan. Penelitian ini kemudian diikuti oleh studi prospektif
acak terkontrol plasebo menggunakan amfoterisin B topikal yang gagal menunjukkan manfaat apa pun.
meskipun penelitian ini menggunakan semprotan hidung sebagai metode pengiriman sebagai pengganti
irigasi (83,84). Ponikau et al. menerbitkan sebuah tindak lanjut, studi terkontrol plasebo blinded yang
terkontrol secara acak dari amfoterisin nasal lavage. Meskipun penulis mengklaim efek menguntungkan
dari amfoterisin B, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam peningkatan kualitas hidup antara
kelompok perlakuan dan kontrol, dan penelitian ini menderita dari ukuran sampel yang kecil. Peningkatan
pada pemeriksaan endoskopi dan sedikit perbaikan radiologis diamati pada kelompok perlakuan versus
kontrol (85). Akhirnya, multicenter definitif, dikontrol plasebo, studi double-blinded dilakukan,
menggunakan beberapa ukuran hasil subyektif dan obyektif, dan tidak ada perbedaan yang ditunjukkan
antara kelompok pengobatan dan kelompok kontrol (86). Baru-baru ini kelompok yang sama ini
menerbitkan tindak lanjut "bagian dua" untuk uji coba multicenter, lagi-lagi memeriksa amfoterisin B
topikal dibandingkan dengan plasebo; tidak ada efek yang signifikan pada tingkat sitokin proinflamasi
multipel, kemokin, dan faktor pertumbuhan pada sampel lavage nasal CRS (87). Tampaknya tidak ada
bukti yang cukup saat ini untuk merekomendasikan terapi antijamur topikal.

Banyak penelitian telah dilakukan pada terapi topikal tambahan yang menargetkan biofilm. Perawatan
naturopati termasuk minyak pohon teh dan madu manuka telah terbukti efektif melawan biofilm melalui
pengujian in vitro, tetapi belum menunjukkan kemanjurannya dalam uji klinis (88,89). Surfaktan baru-baru
ini memegang fokus paling besar dalam literatur, dengan tujuan gangguan terhadap matriks biofilm itu
sendiri. Meskipun tidak ada sampo bayi 1% dalam irigasi saline atau asam sitrat zwitterionic surfactant
(CAZS) telah dievaluasi dalam uji coba secara acak, keduanya telah menunjukkan kemanjuran klinis dalam
gangguan biofilm pada mukosa sinus paranasal. Studi yang mengevaluasi sampo bayi telah menunjukkan
peningkatan gejala di lebih dari setengah populasi pasien, tetapi sekitar 10% terpaksa berhenti
menggunakannya karena efek samping (90). CAZS mengganggu biofilm tetapi pada saat yang sama
menyebabkan disfungsi silia, dengan hampir 85% dari silia gundul dibandingkan dengan kontrol saline
(91).

Terapi Anti-Inflamasi

Terapi steroid topikal umumnya diterima sebagai bagian dari rejimen pengobatan untuk CRS dalam
bentuk semprotan hidung, dengan bukti kuat yang mendukung penggunaannya (92). Irigasi steroid topikal
telah menjadi praktik yang biasa di kalangan ahli rhinologi, terutama dalam pengobatan CRS dengan
poliposis hidung, tetapi juga dapat digunakan dalam CRS tanpa poliposis. Seri kasus yang tidak terkontrol
telah diterbitkan yang menunjukkan kemanjuran pada pasien CRS yang sulit disembuhkan dengan
perawatan yang lebih tradisional (93,94). Meskipun belum ada uji coba secara acak yang melihat
kemanjuran, irigasi budesonide cukup sering digunakan sehingga penelitian yang memeriksa profil
keamanan telah muncul. 1Wo artikel sampai saat ini telah mempublikasikan tidak ada penekanan
signifikan dari poros adrenal pada pasien yang menggunakan budesonide. pada titik akhir 1 bulan dan 2
bulan, masing-masing (95,96).

Seperti halnya terapi antimikroba topikal. kemanjuran terapi steroid topikal terkait dengan sarana
pengiriman serta keberhasilan jangkauan pengobatan ke situs target. Irigasi garam saja telah terbukti
bermanfaat dalam pengelolaan gejala CRS, meskipun besarnya perbaikan gejala tidak sebesar yang
diamati dengan steroid nasal topikal (97). Irigasi volume tinggi dalam posisi head-down tampaknya paling
efektif untuk pengiriman ke sinus paranasal.

Steroid sistemik telah terbukti bernilai dalam berbagai penyakit radang kronis, dan penggunaannya dalam
CRS sudah mapan, terutama dalam mengobati pasien CRS dengan poliposis hidung. Walaupun steroid oral
juga biasa digunakan oleh ahli THT untuk CRS tanpa poliposis, tinjauan sistematis terbaru mengungkapkan
bahwa tingkat bukti yang dipublikasikan untuk penggunaannya terutama adalah level 4 dan 5 (98).
Penggunaan steroid oral mungkin dibatasi oleh efek samping yang diketahui seperti insomnia dan
penambahan berat badan, dan dapat dikontraindikasikan pada pasien dengan osteoporosis, diabetes,
glaukoma, atau penyakit kejiwaan.

Agen imunomodulasi lain telah meningkatkan minat dalam pengelolaan aspek inflamasi CRS. Antagonis
reseptor leukotrien seperti zafirlukast dan montelukast telah dilaporkan secara anekdot memiliki efek
terapi pada pasien dengan polip hidung yang sedang dirawat secara bersamaan untuk penyakit jalan nafas
yang lebih rendah. tetapi tidak ada uji klinis acak yang mendukung penggunaannya dalam CRP
nonpolypoid (99). Zileuton, penghambat 5-lipoksigenase, telah terbukti efektif dalam poliposis hidung
yang terkait dengan aspirin yang memperburuk penyakit pernapasan. tetapi tidak ada penelitian yang
dilakukan pada CRS nonpolypoid (100).

Pemahaman yang sama itulah yang mendorong penelitian omalizumab, antibodi monoklonal anti-lgE,
dalam CRS. Antibodi ini telah berhasil mengobati asma dan rinitis alergi (101). Pinto et al. (102) baru-baru
ini menerbitkan percobaan omalizumab acak, double-blind, terkontrol plasebo untuk pasien dengan CRS,
dan sementara perbaikan terlihat pada SNOT-20 pada 3, 5 dan 6 bulan dibandingkan dengan kontrol dan
mengurangi peradangan terlihat pada pencitraan. pada pasien ini, ada beberapa titik akhir lain yang tidak
menunjukkan perbedaan statistik. Para penulis menyimpulkan bahwa IgE mungkin memainkan peran kecil
dalam CRS, tetapi studi dengan pendaftaran yang lebih besar diperlukan untuk menentukan signifikansi
klinis dari perbedaan ini.

Sejumlah kandidat agen terapeutik lainnya sedang dievaluasi untuk efek imunomodulator potensial
mereka dalam CRS. Vitamin Dis salah satu agen tersebut, dan tampaknya ada interaksi imunomodulator
dengan sistem imun bawaan dan adaptif (103). Pengobatan CRS dengan analog vitamin D masih harus
dipelajari. Obat statin juga baru-baru ini menunjukkan janji dalam mengurangi peradangan di saluran
udara bagian atas dan bawah. Wang et al. baru-baru ini melakukan analisis jaringan sinus yang
dikumpulkan dari pasien dengan CRS. Penekanan mediator inflamasi yang sangat diekspresikan CCLS,
CCLll, dan IL13RA ditemukan pada pasien yang menggunakan statin, menunjukkan bahwa statin dapat
menginduksi efek antiinflamasi (104). Penelitian in vitro terhadap sel epitel saluran napas manusia primer
yang terpapar polusi udara sekitar menegaskan bahwa ekspresi mediator ini ditekan oleh pretreatment
dengan statin. Senyawa lain yang diselidiki termasuk retinoic add, L-ascomate, resveratrol, dan
bioflavanoids (105-108).
Meskipun terapi medis selalu dianggap sebagai lini pertama, operasi sinus endoskopi adalah jalur
perawatan akhir bagi banyak pasien dengan CRS. Ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa
operasi sinus endoskopi meningkatkan gejala pasien, kualitas hidup, dan pemeriksaan endoskopi hidung
dalam kasus CRS refrakter terhadap terapi medis (109.110). Indikasi bedah, manajemen perioperatif, dan
teknik bedah dibahas dalam bab lain.

Rangkuman

 Rhinosinusitis adalah salah satu keluhan perawatan kesehatan paling umum dengan dampak
signifikan pada kualitas hidup pasien.
 Patofisiologi CRS adalah faktor multifaktorial dan predisposisi dapat dibagi lagi menjadi faktor
mikroba, faktor lingkungan, dan faktor inang seperti genetika, fisiologi, struktur anatomi, dan
imunitas bawaan. Ini semua berinteraksi untuk menghasilkan titik akhir dari peradangan kronis.
 Diagnosis CRS mencakup kombinasi kriteria subyektif dan objektif. Endoskopi hidung dan CT scan
menawarkan keuntungan klinis yang berbeda dalam evaluasi CRS, dan ada korelasi yang buruk
antara parameter subyektif dan objektif dalam penilaian CRS.
 Pengobatan rinosinusitis harus mengatasi faktor predisposisi yang menyebabkan peradangan. Ini
mungkin melibatkan penggunaan antimikroba oral atau topikal yang dipilih dengan tepat, steroid
oral atau topikal, irigasi salin, imunomodulator, dan intervensi bedah.
Emisi otoacoustic pada neonatus yang terpapar asap rokok selama kehamilan

Abstrak

Abstrak

Pendahuluan: Zat beracun yang terkandung dalam asap rokok dapat merusak sel-sel rambut koklea. Efek
ini telah diselidiki dengan mengukur emisi otoacoustic. Tujuan: Untuk menyelidiki dampak rangsangan
pada emisi otoacoustic, membandingkan neonatus dengan dan tanpa paparan asap rokok selama
kehamilan. Metode: Emisi otoacoustic transient-evoked, ditimbulkan oleh stimulus klik, dan emisi distorsi
produk otoacoustic, ditimbulkan oleh dua tes nada dilakukan di kedua telinga, menggunakan perangkat
TITAN Interacoustic. Penelitian ini melibatkan 105 neonatus yang dibagi menjadi dua kelompok: kelompok
studi, yang terdiri dari 47 neonatus yang terpapar asap rokok selama kehamilan; dan kelompok kontrol
terdiri dari 58 neonatus yang tidak terpapar. Semua peserta memiliki skrining pendengaran neonatal
normal. Hasil: Tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat distorsi tingkat respons emisi otoacoustic
produk yang ditemukan antara kelompok. Dalam uji emisi otoacoustic transien yang ditimbulkan, tingkat
respons yang lebih rendah diamati pada kelompok studi daripada kelompok kontrol dalam analisis pita
frekuensi telinga kanan, dengan perbedaan signifikan secara statistik dalam sinyal dan rasio kebisingan-
sinyal (kecuali pada 1 kHz). Kesimpulan: Dampak paparan merokok dapat dianalisis melalui emisi
otoakustik yang ditimbulkan transien pada neonatus. Efek kelompok dari paparan asap selama kehamilan
dibuktikan dengan penurunan tingkat emisi otoacoustic yang ditimbulkan oleh transien. Efek yang sama
ini tidak diamati untuk analisis yang dilakukan pada tingkat emisi otoacoustic produk distorsi.

KATA KUNCI

Emisi otoacoustic, spontan; Bayi, baru lahir; Cochlea; Tembakau; Sel rambut, pendengaran.

Pendahuluan

Perokok pasif diartikan sebagai menghirup asap rokok yang ada di udara. Di sebagian besar negara,
diperkirakan 4,4 -% --- 8,4% dari populasi, termasuk anak-anak, terpapar pada perokok pasif di lingkungan
rumah tangga. Diperkirakan 600.000 orang meninggal setiap tahun karena penyakit yang disebabkan oleh
paparan asap tembakau pasif. 1

Merokok pasif sangat berbahaya selama kehamilan, berdampak negatif pada pertumbuhan janin. Zat
beracun hadir dalam komposisi rokok, seperti arsenik, timbal dan merkuri, siap melewati plasenta dan
mempengaruhi janin. Unsur-unsur beracun ini menyebabkan perubahan metabolisme, mengurangi
pasokan nutrisi dan oksigen ke janin dan, dalam sistem pendengaran, dapat merusak sel-sel rambut
koklea.1 --- 4

Dampak zat beracun pada sel-sel rambut luar koklea dapat diukur menggunakan Otoacoustic Emission
(OAE). Emisi ini adalah suara intensitas rendah yang dihasilkan secara spontan dari getaran yang dihasilkan
oleh koklea, tetapi juga dapat ditimbulkan oleh rangsangan akustik, yang mencerminkan kesehatan
telinga bagian dalam dan dapat diukur dengan cara yang obyektif, cepat dan non-invasif. Perokok dan
individu yang secara pasif terpapar asap rokok menunjukkan respons emisi otoacoustic yang lebih rendah.
Paparan simultan terhadap kebisingan dan karbon monoksida yang dipelajari pada tikus Long-Evans
menyebabkan perubahan besar pada ambang batas nada murni pada semua frekuensi. Kehilangan sel
rambut yang meluas juga terlihat, dengan sel-sel rambut luar tampaknya sangat rentan. Data ini
menambah bukti yang menunjukkan bahwa gangguan pendengaran setelah paparan asap tembakau
mungkin berkorelasi dengan insufisiensi metabolisme. Selain metode tradisional untuk mengklasifikasikan
OAE berdasarkan pada stimulus yang digunakan, pendekatan lain mengklasifikasikan OAE berdasarkan
mekanisme pembangkitan: distorsi dan / atau refleksi. Dalam TEOAE mekanisme utama tampaknya
adalah refleksi, sementara DPOAE diakui sebagai jumlah vektor dari dua komponen utama, distorsi dan
refleksi.

Beberapa penelitian telah menyelidiki pengaruh paparan asap pada OAE. Namun, dampak merokok pada
tingkat Otoacoustic Emission (OAE), sesuai dengan jenis stimulus, belum diketahui. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mengukur dampak rangsangan pada Otoacoustic Emission (OAE), membandingkan
neonatus dengan dan tanpa paparan asap rokok selama kehamilan.

Metode

Sebuah studi cross-sectional dilakukan di rooming-in dari Santa Casa de Misericordia de São Paulo dari
Juni 2015 hingga Agustus 2016, setelah disetujui oleh Komite Etika Penelitian (izin 771.404).

Sampel

Sampel terdiri dari 105 neonatus pada 24-72 jam setelah lahir, dipilih secara acak. Subjek dibagi menjadi
dua kelompok. Kelompok Studi (SG) dari 47 neonatus yang terpapar asap rokok selama kehamilan terdiri
dari 21 anak laki-laki dan 26 anak perempuan.

Kelompok Kontrol (CG) dari 58 neonatus yang tidak terpapar merokok selama kehamilan terdiri dari 35
laki-laki dan 23 perempuan. Pembagian kelompok didasarkan pada informasi yang dilaporkan oleh para
ibu mengenai kebiasaan merokok mereka. Kriteria inklusi dan eksklusi dijelaskan dalam Tabel 1. Semua
prosedur (pilih peserta, lakukan tes dan rujuk peserta untuk intervensi) dilakukan oleh audiolog yang
sama.

Peralatan

Perangkat Titan (Interacoustics) dengan modul digunakan: DPOAE: Dua rangsangan nada primer f1 dan f2
diproduksi pada frekuensi f2 dari 2, 3, 4, 5, 6 dan 8 kHz, f1 / f2ratio = 1.22 pada intensitas 65 dan 55 dB
SPL, untuk f1 dan f2, berturut-turut. Produk distorsi yang direkam dan dianalisis adalah 2f1 --- f2.TEOAE:
Stimulus, stimulus linear klik non-linier (rentang frekuensi 500 --- 5000 Hz) pada intensitas 80 dB peSPL
diproduksi . Respons dianalisis untuk respons total dan juga oleh pita frekuensi 1, 2, 3, 4 dan 5 kHz (Fast
Fourier Transform).

Protokol Penelitian

Anamnesis dilakukan dengan para ibu untuk menyelidiki kebiasaan merokok: penggunaan rokok,
penggunaan pertama, jumlah rokok per hari pada trimester kehamilan dan pada hari pengiriman, dan
paparan pasif. DPOAE dan TEOAE dicatat dalam keadaan tenang, tidak kedap suara. kamar, selama masa
nifas (24 --- 72 jam). Tes dilakukan hanya ketika neonatus sedang tidur alami dan lingkungan sepi.

Analisis Data

Perbedaan DPOAE dan TEOAE yang diperoleh di kedua telinga dibandingkan antara kelompok kontrol dan
studi pada setiap frekuensi dengan uji-t Student. Tingkat signifikansi statistik yang diadopsi adalah p ≤
0,05. Selanjutnya, uji normalitas D'Agostino-Pearson dilakukan. Semua data lulus uji normalitas (> 0,05,
data tidak ditampilkan). Semua analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak GraphPad Prism
5.0.

Hasil

Jumlah rokok yang dihisap oleh ibu sebelum dan selama kehamilan diberikan pada Gambar. 1. Perokok
ibu dalam penelitian ini mengurangi jumlah rokok yang dihisap selama masa kehamilan menjadi hampir
nol pada hari pengiriman. Karakteristik perinatal neonatus dan ibu dapat ditemukan dalam data deskriptif
yang diberikan pada Tabel 2. Semua variabel yang diteliti serupa pada kedua kelompok yang dinilai,
kecuali untuk berat dan tinggi badan neonatus yang lebih rendah dengan paparan merokok selama
kehamilan.

Penilaian fisiologi koklea menggunakan Distorsi Produk Otoacoustic Emission (DPOAE) dan
membangkitkan Emisi Otoacoustic Transisi (TEOAE) dilakukan pada neonatus yang terpapar (Kelompok
Studi) dan neonatus yang tidak terpapar (Kelompok Kontrol).

Tingkat respons rata-rata sinyal DPOAE dan Signal / Noise Ratio (SNR) untuk frekuensi 2, 3, 4, 5, 6 dan8
kHz untuk telinga kanan dan kiri digambarkan pada Gambar. 2. Tidak ada perbedaan statistik dalam
respons DPOAE tingkat ditemukan di antara kelompok. Namun, level yang lebih rendah untuk sinyal
DPOAE yang diukur di telinga kanan terbukti pada kelompok studi di semua frekuensi yang diuji. Tingkat
respons rata-rata sinyal TEOAE dan rasio sinyal / noise untuk respons total dan pita frekuensi1, 2, 3, 4, dan
5 kHz untuk kelompok kontrol dan studi di Telinga Kanan (RE) dan Telinga Kiri (LE) adalah ditunjukkan
pada Gambar. 3. Tingkat respons yang lebih rendah diamati pada kelompok studi daripada kelompok
kontrol dalam analisis pita frekuensi TEOAE pada telinga kanan, dengan perbedaan signifikan secara
statistik pada sinyal dan rasio noise-sinyal (kecuali 1 kHz).

Pembahasan

Studi pada bayi baru lahir telah menunjukkan efek berbahaya dari paparan asap selama kehamilan pada
sistem pendengaran neonatus, menunjukkan bahwa hal itu mengarah pada penurunan tingkat respons
TEOAE pada orang yang terpajan dibandingkan dengan orang yang tidak terpajan, terlepas dari tingkat
pajanan. Pentingnya mempelajari neonatus yang terpapar rokok terletak pada tingginya tingkat perokok
ibu dan dampak kesehatan dari paparan ini. Diperkirakan, antara 2005 dan 2015, lebih dari setengah
populasi dunia (2,8 miliar orang) terpapar pada setidaknya satu tindakan perlindungan antirokok.18
Dengan pengecualian di wilayah Afrika dan Mediterania Timur, prevalensi merokok menurun secara
global. Namun, jumlah perokok dalam populasi tetap tinggi. Sekitar 21% dari populasi dunia yang berusia
15 atau lebih (sekitar 1,1 miliar orang) adalah perokok --- sekitar 35% pria dan 6% wanita. Tembakau
adalah zat yang sangat membuat ketagihan dan sebagian besar pengguna merokok setiap hari.

Dalam sampel perokok ibu yang dinilai (kelompok studi), diamati adanya penurunan kebiasaan merokok
selama kehamilan (Gbr. 1), sebuah temuan yang konsisten dengan data dalam literatur. Penurunan tajam
dalam penggunaan rokok terlihat jelas pada hari pengiriman, mendekati nol, kemungkinan besar karena
pembatasan merokok yang diberlakukan oleh rawat inap. Darah yang dikumpulkan dari tali pusat ibu
menunjukkan konsentrasi cotinine yang serupa (penanda penggunaan nikotin pada 8 --- 24 jam
sebelumnya) pada kelompok yang terpapar dan tidak terpapar. Mengingat bahwa semua ibu melahirkan
bayinya melalui persalinan pervaginam, dengan persalinan berlangsung beberapa jam, hasil ini sejalan
dengan jumlah rokok yang dilaporkan yang dihisap pada hari persalinan tetapi tidak menunjukkan
paparan kronis janin terhadap nikotin selama masa kehamilan . Oleh karena itu, pembagian kelompok
hanya berdasarkan pada informasi yang dilaporkan oleh para ibu mengenai kebiasaan merokok mereka,
menggunakan metode yang divalidasi oleh Caraballoet al. Hubungan antara merokok dan efek berbahaya
pada kesehatan wanita, ibu hamil dan janin sudah jelas. Hubungan antara merokok selama kehamilan dan
berat badan lahir rendah dan panjang juga telah dijelaskan. Dalam penelitian kami, bayi baru lahir dari
perokok ibu memiliki massa dan tinggi tubuh yang rata-rata lebih rendah 168 g dan 0,5 cm, masing-masing
(p = 0,03 untuk keduanya).

Dampak merokok pada respons audiologis telah dieksplorasi dalam literatur pada populasi perokok
dewasa, remaja yang terpapar secara pasif, dan anak-anak yang terpapar secara pasif, mengungkapkan
perubahan dalam respons baterai penilaian radiologis sebagai akibat dari paparan merokok aktif dan
pasif. Zat-zat yang terkandung dalam tembakau dapat mengurangi dan / atau menguras kadar oksigen ke
koklea, menjelaskan penurunan amplitudo OAE, 25 yang dapat diukur dengan menilai sel-sel rambut luar,
metode objektif, non-invasif, sensitif, dan cepat.

Dampak merokok pada respons audiologis telah dieksplorasi dalam literatur pada populasi perokok
dewasa, remaja yang terpapar secara pasif, dan anak-anak yang terpapar secara pasif, mengungkapkan
perubahan dalam baterai penilaian radiologis sebagai respons terhadap paparan merokok aktif dan pasif.
Agen yang terkandung dalam tembakau dapat mengurangi dan / atau menguras kadar oksigen ke koklea,
menjelaskan penurunan amplitudo OAE, diukur dengan menilai sel-sel rambut luar, metode objektif, non-
invasif, sensitif dan metode cepat.

Hasil utama dari penelitian ini mengungkapkan perbedaan dalam tingkat respons TEOAE yang ditemukan
untuk beberapa frekuensi di telinga kiri dan kanan antara kelompok kontrol dan kelompok studi, dengan
perbedaan signifikan secara statistik dalam sinyal dan rasio sinyal terhadap noise (kecuali pada 1 kHz) .
Temuan ini konsisten dengan studi Durante et al.5 dan berbeda dari penelitian Korres et al. Yang
menemukan perbedaan signifikan dalam TEOAEs hanya pada 4 kHz. Variasi intersubjektif besar dalam
tingkat TOAE dari penelitian ini tidak memungkinkan identifikasi efek merokok pada neonatus individu
tetapi menekankan nilai dalam langkah-langkah TOAE dalam penelitian tentang efek asap rokok.
Sebaliknya, hasil yang diperoleh dengan DPOAE mengungkapkan tidak ada efek pajanan terhadap asap
selama kehamilan (Gbr. 2). Namun, grafik pertama pada Gambar. 2 menunjukkan tingkat respons sinyal
DPOAE yang secara konsisten lebih rendah di telinga kanan kelompok studi dibandingkan dengan
kelompok kontrol.

Hanya satu tingkat intensitas yang digunakan dengan masing-masing metode, TEOAE, dan DPOAE.
Menerapkan intensitas dan konfigurasi stimulasi yang berbeda memengaruhi sensitivitas tes terhadap
patologi koklea dan mungkin merokok. Selain itu, mekanisme pembentukan OAE dengan distorsi dan /
atau refleksi dapat menjadi faktor yang relevan. Emisi yang diperoleh secara klinis mungkin merupakan
campuran dari dua jenis emisi, di mana mekanisme distorsi lebih besar di DPOAE dan refleksi lebih besar
di TEOAE. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa komponen refleksi lebih rentan terhadap
penghinaan ototoxic, yang mungkin menjelaskan hasil dalam literatur yang menunjukkan bahwa efek
merokok pasif pada emisi otoacoustic neonatus lebih jelas di TEOAE, terlepas dari tingkat paparan. Studi
yang menemukan penurunan tingkat respons DPOAE dilakukan pada perokok aktif. Menguatkan temuan
ini, hasil penelitian ini menunjukkan efek paparan asap selama kehamilan pada pengukuran TEOAE pada
neonatus (Gbr. 3). Kontribusi dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki TEOAE dan DPOAE pada
neonatus yang sama, sehingga mengungkapkan kemungkinan hubungan yang berbeda antara mekanisme
generasi dalam koklea manusia dan dampak dari paparan merokok. Studi di masa depan OAE harus
dilakukan untuk menyelidiki besarnya relatif dari dua komponen DPOAE untuk memberikan pemahaman
yang lebih baik tentang mekanisme yang mendasari produksi DPOAE setelah paparan rokok.

Kesimpulan

Dampak paparan merokok pada koklea dapat dideteksi pada neonatus menggunakan data skrining
pendengaran TEOAE. Sebaliknya, data skrining DPOAE dari populasi yang sama tidak menunjukkan
penurunan yang signifikan.