Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN


REPUBLIK INDONESIA

Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Toko Obat (SITO)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep
Di
SUMENEP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap : ...................................................................
No. KTP : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Telepon ......................................................
No. STR : ....................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................... (tanggal/bulan/tahun)
No. SIP : ....................................................................
Masa berlaku SIP sampai : ............................... (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko


Obat, pada :

Nama Toko Obat : .....................................................................


Alamat Toko Obat : .....................................................................
....................................................................
Telepon ........................................................
-Desa/Kelurahan : .....................................................................
-Kecamatan : .....................................................................
-Kabupaten/Kota : .....................................................................

Nomor Induk Berusaha (NIB) : .....................................................................


Pemohon NIB : .....................................................................
Perorangan/Non Perorangan*)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi hasil cetak Nomor Induk Berusaha;
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kefarmasian;
c. Fotokopi Surat Izin Praktik (STR) Tenaga Kefarmasian;
d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
e. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;
f. Daftar prasarana, sarana dan peralatan

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

...............................
(Nama Lengkap)

*) : Diisi sesuai dengan permohonan


Penilaian Ya Tidak Hasil Pengamatan
A. Lokasi
1. Toko Obat berada di lokasi yang sesuai dengan
surat permohonan
2. Toko Obat dibangun dengan memenuhi persyaratan
lingkungan
3. Toko Obat dibangun sesuai dengan rencana tata
ruang wilayah
4. Toko Obat dapat dengan mudah diakses oleh
masyarakat
B. Bangunan
1. Bangunan Toko Obat adalah bangunan yang
permanen
2. Toko Obat teridentifikasi dengan jelas sebagai Toko
Obat, bukan bisnis/sarana lain
3. Area Toko Obat terpisah (memiliki separasi) dengan
bisnis/sarana lainnya
4. Toko Obat memiliki akses/pintu masuk yang
berbeda dengan bisnis/sarana lain
5. Toko Obat memiliki ruang untuk penyerahan obat
bebas terbatas dan obat bebas
6. Toko Obat memiliki ruang untuk penyimpanan obat
7. Toko Obat memiliki ruang untuk penyimpanan
arsip
C. Sarana dan Prasarana
1. Toko Obat memiliki Standar Prosedur Operasional
(SPO)
2. Toko Obat memiliki rak obat untuk penyimpanan
obat
3. Toko Obat memiliki formulir surat pesanan untuk
pemesanan obat
4. Toko Obat memiliki papan nama
5. Toko Obat memiliki wastafel
6. Toko Obat memiliki instalasi listrik
7. Toko Obat memiliki penerangan yang memadai
8. Toko Obat memiliki alat pemadam kebakaran
9. Toko Obat memiliki instalasi sirkulasi udara
(ventilasi)
10. Toko Obat memiliki tempat sampah
D. Ketenagaan
1. Toko Obat memiliki Tenaga Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian minimal Tenaga Teknis
Kefarmasian (TTK)
3. Tenaga Teknis Kefarmasian memiliki STR
4. Tenaga Teknis Kefarmasian memiliki SIP