2019

IKHTISAR LHKPN a.n N. ELIH HARLINA

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) – 2019)
NIK 3206226812650001

1. DATA PRIBADI
Nama : N. ELIH HARLINA
NIK : 3206226812650001
No KK : 3206221605170003
NPWP : 59.170.682.5-425.000
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : TASIKMALAYA/28 Desember 1965
Status Nikah : Janda / Duda
Agama : ISLAM
Alamat : KP CISALAM RT 002 RW 01 DESA PASIRPANJANG KECAMATAN MANONJAYA KABUPATEN TASIKMALAYA, MANONJAYA, TASIKMALAYA,
JAWA BARAT
Nomor Handphone : 085223778393
Email : elih_dinkes@yahoo.com
NHK :-
Bidang : EKSEKUTIF
Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
Jabatan : KEPALA SEKSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal Lapor : 30 Maret 2019
Tanggal Kirim :-
Status : Draft

2. DATA KELUARGA
HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
DENGAN PN JENIS KELAMIN
1 NURUL FADHILAH ANAK BUKAN TASIKMALAYA , 18 Juli 1989 / ASN KP.CISALAM RT 002 RW 001 DESA
TANGGUNGAN PEREMPUAN PASIRPANJANG KECAMATAN MANONJAYA
Halaman 1 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019
 2019
HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
DENGAN PN JENIS KELAMIN
KABUPATEN TASIKMALAYA PROVINSI
JAWABARAT

3. JABATAN
NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA SEKSI MUTU PELAYANAN PEMERINTAH KABUPATEN DINAS KESEHATAN BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
KESEHATAN TASIKMALAYA

4. DATA HARTA
4.1. TANAH / BANGUNAN
NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 Jalan / No : KP CISALAM RT 002 Tanah: 551 m2 Jenis Bukti: LAINNYA Rp. 0 Rp. 328.071.428 -
RW 01 DESA PASIRPANJANG Bangunan: 60 m2 Nomor Bukti: 32.08.150.009.007-
KECAMATAN MANONJAYA 0001
KABUPATEN TASIKMALAYA Atas Nama: LAINNYA (YADI
Kel. / Desa : PASIRPANJANG SUPRIADI)
Kecamatan : MANONJAYA Asal Usul Harta: WARISAN
Kab. / Kota : TASIKMALAYA Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL
Prov. / Negara : JAWA BARAT / Tahun Perolehan: 2017
INDONESIA
2 Jalan / No : CISALAM RT 002 Tanah: 241 m2 Jenis Bukti: LAINNYA Rp. 0 Rp. 62.250.000 -
RW 01 Bangunan: - m2 Nomor Bukti: 32.08.150.009.007-
Kel. / Desa : PASIRPANJANG 0007.0
Kecamatan : MANONJAYA Atas Nama: LAINNYA (YADI
Kab. / Kota : TASIKMALAYA SUPRIADI)
Prov. / Negara : JAWA BARAT / Asal Usul Harta: WARISAN
Halaman 2 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019
 2019
NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
INDONESIA Pemanfaatan: PERTANIAN /
PERKEBUNAN / PERIKANAN /
PERTAMBANGAN
Tahun Perolehan: 2017
3 Jalan / No : PERUM CIKUNIR Tanah: 196 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Rp. 0 Rp. 500.000.000 -
KENCANA RAYA B17 Bangunan: 135 Nomor Bukti: 10.18.24.06.02186
CIKADONGDONG m2 Atas Nama: LAINNYA (YADI
Kel. / Desa : CIKADONGDONG SUPRIADI)
Kecamatan : SINGAPARNA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Kab. / Kota : TASIKMALAYA Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL
Prov. / Negara : JAWA BARAT / Tahun Perolehan: 2012
INDONESIA
Sub Total Rp. 890.321.428

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN KEPEMILIKAN KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 Jenis : MOBIL Jenis Bukti: BPKB/STNK Rp. 0 Rp. 158.500.000 -
Merk : HONDA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Model : BRIO RS 1.2 CVT Atas Nama: PASANGAN/ANAK (NURUL
Tahun Pembuatan : 2018 FADHILAH)
No. Pol. / Registrasi : Z 1855 HW Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: -
Tahun Perolehan: 2018
2 Jenis : MOBIL Jenis Bukti: BPKB/STNK Rp. 0 Rp. 210.000.000 -
Merk : TOYOTA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Model : YARIS 1.5 S M/T Atas Nama: LAINNYA (YADI SUPRIADI)
Halaman 3 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019
 2019
NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN KEPEMILIKAN KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
Tahun Pembuatan : 2016 Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
No. Pol. / Registrasi : Z 1126 HW Lainnya: YADI SUPRIADI
Tahun Perolehan: 2016
3 Jenis : MOBIL Jenis Bukti: BPKB/STNK Rp. 0 Rp. 135.000.000 -
Merk : TOYOTA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Model : NEW AVANZA Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Tahun Pembuatan : 2013 Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
No. Pol. / Registrasi : Z 1722 HS Lainnya: -
Tahun Perolehan: 2013
Sub Total Rp. 503.500.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN ASAL USUL HARTA KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 98.000.000 -
Jumlah : 245
Satuan : GRAM
Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: 2011
Sub Total Rp. 98.000.000

4.4. SURAT BERHARGA

NO. REKENING / NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN ASAL USUL HARTA KETERANGAN
NO. NASABAH SEBELUMNYA SAAT INI

Halaman 4 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019

 2019
NO. REKENING / NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN ASAL USUL HARTA KETERANGAN
NO. NASABAH SEBELUMNYA SAAT INI
Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NILAI PELAPORAN
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA KETERANGAN
SAAT INI
1 Jenis : TABUNGAN Nomor : 0072247973100 HASIL SENDIRI Rp. 39.693.136 -
Keterangan : - Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
Nama Bank / Lembaga : BJB
Sub Total Rp. 39.693.136

4.6. HARTA LAINNYA

NILAI PELAPORAN NILAI PELAPORAN
NO URAIAN ASAL USUL HARTA KETERANGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG LAINNYA BJB GAJI Rp. 173.416.992 Rp. 143.422.695

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, CIMB NIAGA AUTO FINANCE PENGHASILAN DARI Rp. 229.337.000 Rp. 159.228.257
KENDARAAN, KARTU KREDIT, PROFESI/KEAHLIAN
MULTIGUNA)
Atas Nama : LAINNYA (YADI SUPRIADI)
Halaman 5 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019
 2019
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, MANDIRI TUNAS FINANCE GAJI Rp. 164.595.513 Rp. 169.090.000
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
MULTIGUNA)
Atas Nama : PASANGAN/ANAK (NURUL
FADHILAH)
Sub Total Rp. 567.349.505 Rp. 471.740.952

5. PENERIMAAN
5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 113.211.390 Rp. 22.400.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 154.040.000 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 267.251.390 Rp. 22.400.000

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Halaman 6 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019

 2019
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 39.693.136

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 500.000.000

Sub Total Rp. 539.693.136

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 471.740.952

2 Penerimaan Warisan Rp. 390.321.428

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 98.000.000

Sub Total Rp. 960.062.380

Halaman 7 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019

 2019
6. PENGELUARAN
6.1. PENGELUARAN RUTIN
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, Rp. 53.800.000

rekreasi, pembayaran kartu kredit)
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 42.500.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 10.760.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 156.000.000

Sub Total Rp. 263.060.000

6.2. PENGELUARAN HARTA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 12.000.000

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 12.000.000

Halaman 8 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019

 2019
6.3. PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 167.385.780

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 167.385.780

7. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.531.514.564 Rp. 471.740.952 Rp. 1.059.773.612

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum
dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.
Halaman 9 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019
 2019
Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara
wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 10 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2019