FORMULIR LAMARAN

PROGRAM PASCASARJANA

(S-3)

Nama Pelamar: ……….…………….………

Instansi: …………….…………….…………
……………………..…………………………

Program Studi: ……………...……………..

Minat Utama: ………………..…………….

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

1
 FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI

No. Test :
Nama :
Jenis Kelamin :
Propinsi Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamt Rumah :
No Telepon/HP :
e-mail :
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat Kantor :
Telepon Kantor :
Pendidikan S-1 :
Universitas :
Fakultas/Jurusan :
Tanggal Lulus : IPK: SKS:
Pendidikan S-2 :
Universitas :
Fakultas/Jurusan :
Tanggal Lulus : IPK: SKS:
Program Studi :
Minat Utama :
Sumber Biaya Studi :

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

2
 Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta
Kelengkapan Permohonan Lamaran Program Pascasarjana (S-3)
1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok,
memakai tinta warna hitam.
2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri yang
dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan oleh Kopertis
setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta melampirkan hasil ujian Negara.
3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon dari 2
(dua) orang Doktor dan atau Guru Besar.
4 Foto copy Abstrak Skripsi dan Thesis (1 eks.). Fotocopy/ asli karya ilmiah berupa
buku, hasil penelitian, artikel dll. (masing-masing 1 eks.).
5 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana dan draft pra proposal
penelitian untuk disertasi (1,5 spasi ukuran kwarto sekitar 15 halaman).
6 Rancangan usulan penelitian disertasi (sementara) yang memuat
a. Permasalahan umum yang akan dikaji/diteliti.
b. Rumusan masalah dan rasionalisasinya
c. Tujuan penelitian termasuk hal-hal baru yang akan dikaji
d. Rancangan teori yang akan dipakai dan dikembangkan.
e. Metodologi
7 Daftar Riwayat Hidup.
8 Surat ijin mengikuti studi lanjut (bagi PNS/Karyawan). Di dalamnya dicantumkan
pula yang bersangkutan tidak akan ditugasi mengikuti penataran dan semacamnya
pada 3 (tiga) semester pertama. Surat ijin dari instansi atau lembaga calon
mahasiswa bagi yang sudah bekerja.
9 Surat kesanggupan pembiayaan studi.
10 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah dan surat keterangan kelakuan baik
dari kepolisian.
11 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp 500.000,00 (lima ratus
ribu rupiah) disetorkan ke rekening Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta
melalui Bank Tabungan Negara Cabang UNS (tidak dapat dilakukan dengan
transfer).
12 Pas foto 4 X 6 cm (4 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).
13 Surat pernyataan bermeterai kesanggupan mengikuti kuliah S-3 secara full time
Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( …………………..)

3
 FORMULIR: 1
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

Nama Calon :
Jenis Kelamin :
A Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat rumah (tulis :
lengkap sebagai dasar
pemanggilan

Instansi Asal
Pekerjaan :
Nama Instansi :
B Bagian/ Fakultas :
Nip. :
Alamat Instansi :

Asal S-1
Universitas :
Fakultas :
C Jurusan :
IP Kumulatif :
Lama Studi :

Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus

Asal S-2
Universitas :
Fakultas :
D Jurusan :
IP Kumulatif :
Lama Studi :

Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus

4
 PROGRAM STUDI PILIHAN
E. Kelompok Bidang

Program Studi :
Minat Utama :
Pengutamaan :

F. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA

(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2)

No. UNIVERSITAS/PERGURUAN JURUSAN TAHUN IJAZAH

Urut TINGGI, NAMA dan TEMPAT PENDIDIKAN MULAI SAMPAI GELAR

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2)

No. LAMA
NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN
Urut PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

LISAN TULISAN
NAMA
MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS
BAHASA
B S K B S K B S K B S

B= BAIK S= SEDANG K= KURANG

5
4. Kegiatan Ilmiah yang Pernah Anda Lakukan (Penelitian, Seminar, dll.)

G. Referensi
1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau
lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara.

NAMA ALAMAT PROFESI

H. Informasi Lain
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.

I. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana

UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

TANDA TANGAN:
TANGGAL:

6
FORMULIR 2

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

A. Data Pribadi

Nama Lengkap :
Tanggal lahir/Umur :
Tempat lahir :
Jenis kelamin : Pria/ Wanita *)
Agama :
Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)
Alamat rumah
a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c.Kecamatan :
d. Kabupaten/ Kodya :
e. Propinsi :
f. telepon :

*) Coret yang tidak perlu

B. Pendidikan

1. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ………...., Tahun Lulus ………………

2. Pendidikan sarjana (S-1) :
Sekolah Tinggi [ …………………………………………..] Dalam Negeri [ ]
Institut [ …………………………………………..] Luar Negeri [ ]
Universitas [ …………………………………………...]
Bidang Ilmu : …………………………………………………………….
Tahun masuk : ……………………Tahun lulus ………………………….

3. Pendidikan Strata Dua (S-2)

Sekolah Tinggi [ …………………………………………..] Dalam Negeri [ ]
Institut [ …………………………………………..] Luar Negeri [ ]
Universitas [ …………………………………………...]
Bidang Ilmu : …………………………………………………………….
Tahun masuk : …………………Tahun lulus …………………………….

7
C. Pekerjaan
1. Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang :
Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)
Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]
Alamat Kantor : ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

2. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis Pekerjaan : …………………………………………………
Jabatan Struktural : ……………………………………………......
Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : ………………………………
Alamat kantor : ………………………………………………..
………………………………………………...
………………………………………………...

D. prestasi dan Penghargaan

Tuliskan Prestasi dan penghargaan yang pernah Anda terima
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

E. Rencana Penelitian
Tuliskan secara singkat rencana penelitian untuk disertasi yang akan Anda lakukan,
(dapat dilampirkan dalam bentuk proposal penelitian lengkap).
a. Judul:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Masalah pokok:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

8
FORMULIR 3
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi

[ ] Ilmu Agama
[ ] Sastra dan Filsafat
[ ] Ilmu Pendidikan
[ ] Ilmu Hukum
[ ] Ilmu Ekonomi
[ ] Ilmu Sosial
[ ] Antar Bidang
[ ] Psikologi
[ ] Ilmu Kesehatan
[ ] Ilmu Pertanian
[ ] Matematika dan Sains
[ ] Teknologi
[ ] Seni
[ ] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana

[ ] Universitas Sebelas Maret
C. Sumber Biaya
[ ] Sendiri
[ ] BPPS
[ ] Sumber lainnya, sebutkan ……………………………

9
 PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-3) Universitas Sebelas
Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau
kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-3) di UNS dan Program Studi
yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-3 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-3 UNS.

10
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM PASCASARJANA (S-3)

1. Nama pelamar : ……………………………

2. Program Studi yang dipilih : ……………………………
Minat Utama : ……………………………
3. Lama waktu mengenal pelamar : ……………………………
- sebagai bawahan selama : ……………. tahun
- sebagai mahasiswa selama : ……………. tahun
- sebagai kolega selama : ……………. tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-3:
Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hal-hal yang dianggap lemah : ………………………………….
…………………………………………………………………………………...
5. Dalam mengikuti program S-3 diperkirakan pelamar akan :

berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:

bersedia dimintai pertimbangan

tidak bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Pemberi rekomendasi

( ……………………. )

11
 Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan S-3 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama
pendidikan S-3 ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..

Alamat Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S-3 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala/ Direktur Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( ………………………. ) ( …………………….. )

12
 Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ……………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
.…………………………………………………….
……………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan S-3 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( …………………….. )

13
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI MAHASISWA FULL TIME

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ……………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
.…………………………………………………….
……………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti semua kegiatan
pembelajaran yang dijadwalkan (sebagai mahasiswa full time) pada Program Studi S-3
Universitas Sebelas Maret.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( …………………….. )

Catatan:
Berkas dijilid dengan sampul berwarna kuning

14