PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
SIMPANG TIGA
Jalan Kaharuddin Nst 46, Telp. (0761) 674763 Pekanbaru - 28215
E-mail: simpangtigapuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
NOMOR : 905/PKM-ST/……./2020

1. Pejabat yang memberi perintah : ……………………………………………………

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : ……………………………………………………

mengadakan perjalanan …………………………………………………...
3. a. Jabatan : ……………………………………………………
b. Pangkat/Golongan : …………………………………………………...
4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : Dari : ……
Ke : Puskesmas RI Simpang Tiga
5. Transportasi yang digunakan : Darat

6. Lama perjalanan dinas : Selama : 1 (satu) hari

: Tanggal Berangkat : 20 Februari 2020
Tanggal Kembali : 20 Februari 2020
7. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan BP/BPS/Klinik/RS

8. Perhitungan biaya perjalanan dinas : Dibebankan pada

a. Puskesmas RI Simpang Tiga
b. 1.01.02.1.01.02.01.33.002. TA 2020
9. Keterangan :

Pekanbaru, ……………………….
Plt. Kepala UPTdPuskesmas Ri Simpang Tiga
Kota Pekanbaru

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan Berangkat Kembali
pegawai yang diberi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
perintah

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Berangkat Kembali
pegawai yang diberi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
perintah
1.

2.

3.

4.