PPENGKAJIAN KASUS

Nama Mahasiswa : Welniati paimbong

Tempat Praktek : Ruang Lontara 3 Atas Belakang
Tanggal : 2 Desember – 7 Desember 2019
I. BIODATA
A. Identitas Diri Klien
1. Nama : Tn.”Y”
2. Umur : 56 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Panaikang
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Kristen
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. No.MR : 903202
10. Tgl. Masuk RS :28-11-2019
11. Tanggal Pengkajian : 02-12-2019
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny”M”
2. Usia : 52 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan klien : Istri

12
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : nyeri
b. Riwayat keluhan utama:
Klien datang ke poli RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo dengan
keluhan nyeri pada kaki kanan yang dialami sejak ± 1bulan yang lalu.
Nyeri yang dirasakan dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tertusuk-
tusuk. Keluhan tersebut dirasakan semakin memberat sejak 2-3 minggu
bulan sebelum klien berobat. Nyeri dirasakan semakain sering timbul dan
kadang tidak hilang dengan obat penghilang rasa sakit, tidak ada keluhan
mual dan muntah selama sakit. Sebelumnya klien sudah pernah berobat
kerumah sakit dan tidak pernah dioperasi sebelumnya. Tidak ada
gangguan lapang pandang pada m
Pada saat dikaji tanggal 02 desember 2019 klien mengatakan nyeri
pada kaki kanan, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri
5 (NRS 1-10), durasi nyeri 2-3 menit wajah klien meringis, klien tampak
gelisa dan bingung, keadaan klien lemah klien juga mengatakan sering
sakit kepala, klien juga mengatakan ada luka pada telapak kaki kiri dan
kanan dan klien juga mengatakan cemas akan kondisi saat ini dan
tindakan keperawatan yang dilakukan pada dirinya, klien mengatakan hal
yang memperberat kondisi klien saat beraktifitas dan hal yang
memperingan saat klien beristirahat.

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Imunisasi (klien tidak tahu)
b. Kecelakaan (tidak pernah)
c. Klien tidak pernah di operasi sebelumnya
d. Tidak ada alergi

13
 C. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G2

G3

56 ?

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah
: Perempuan : Kawin ? :umur tidak diketahui
: Klien

14
 Kesimpulan :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan dan penyakit
menular.
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit fraktur kompresi
 Klien menderita fraktur kompresi
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang maha Esa
b. Ideal Diri : Klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
c. Harga Diri : Klien ingin dihargai dan disayangi sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit
d. Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dalam
keluarga
e. Identitas Diri : Klien adalah seorang laki-laki
2. Pola Kognitif
Klien sering memikirkan tentang penyakitnya dan pengobatannya
3. Pola Koping
Klien sering cemas dan gelisah tentang penyakitnya. Dalam mengambil
keputusan klien di bantu keluarganya
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, Dokter dan orang –orang yang ada
di sekitarnya. Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan Klien beribadah
Sebelum di rawat,klien taat beribadah dan menjalankan ibadah
b. Dukungan keluarga Klien
Keluarga Klien mendukung dan mendoakan agar klien cepat sembuh.

15
 c. Ritual yang biasa di lakukan
berdoa
V. PENGKAJIAN FISIK
A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress: Cemas
2. Penampilan di hubungkan dengan usia: sudah sesuai
3. Ekspresi wajah cemas, bicara lancar
4. TB= 159 cm BB= 40 kg
B. Tanda-tanda Vital
TD : 140/90mmHg
N : 87 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 360C
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak
ada polip, warna mokosa merah mudah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada peningkatan
tekanan PJV, tidak ada tumor.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada defiasi
trakea.
3. Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran anterior-
posterior dengan lateral 1:2.
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan.

16
 Akultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchavesikuler pada ICS
2-3 linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di
semua area paru.
D. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva anemis, bibir lembab, arteri karotis kuat.
2. Jantung :
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di
ICS 5-6 linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri (
pulmo) dan kanan (aorta) di deskripsikan dengan
bunyi ” Dub ”
Tidak ada mur-mur, tidak ada bising aorta, dan
tidak ada gallop.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna kuning, bibir lembab.
2. Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, jumlah gigi lengkap,
kemampuan menelan baik , tidak ada nyeri menelan.
3. Abdomen :
Inspeksi : Buncit, tidak ada kelainan umbilikus,
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit.
Perkusi : Bunyi hipertympani.
Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen.
4. Anus : Klien menolak untuk di kaji.
F. Sistem Indera
1.Mata
Inspeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis, lapang pandang 1800,
pergerakan bola mata 8 arah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

17
 2.Hidung
Inspeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada mimisan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3.Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di MAE, serumen
sedikit , tidak ada sekret keluar dari membran tympany.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikula.
G. Sistem saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (senin), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah
sakit, Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara lancar
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 1800.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor,
dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke
dalam, gerakan bola mata dan arah
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3 depan
refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII :

18
 Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara dengan berbisik.
g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak ada atropi
otot, klien dapat mengangkat bahu saat di tahan
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah.
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
kekuatan otot 3 3
4 4
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat
menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum: Koordinasi baik.
6. Refleks: Bisep positif, trisep positif, patela positif, babinzki negatif.
H. Sistem Muskuloskeletal
Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di gerakkan
keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan, tidak ada nyeri
tekan.
Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
Lutut : Tidak ada edema , tidak Kaku .
Kaki :Tidak ada edema, dapat di Gerakan tanpa ada rasa nyeri dan
mampu berjalan.
Tangan : Tidak ada edema, dapat gerakan tanpa ada nyeri, bahu dapat
diangkat.

19
I. Sistem Integumen
1. Rambut : hitam berminyak, tidak mudah di cabut, tidak ada ketombe,
penyebaran merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka bakar.
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, bersih dan pendek
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid .
2. tidak ada polidipsi dan polipagi.
3. Suhu tubuh 36.0C, tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra, edema anasarka.
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Tidak ada nocturia, dysuria, tidak ada riwayat kencing batu.
4. Tidak ada penyakit hubungan seksual.
L. Sistem Reproduksi
Klien menolak untuk di kaji.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada.
3. Riwayat tranfusi dan reaksi tidak pernah.

20
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
19 – 11- 2018
Parameter Hasil Nilai rujuk
WBC 10,13 4.00-10.0
RBC 2,78 3,60-5,58
HGB 8,4 12.0-16.0
HCT 22,9 37.0-47.,7
MCV 84,8 81,1-96,0
MCH 31,1 27,0-31,2
MCHC 36,7 31,8-35,4
PLT 337 150-450

VII. TERAPI SAAT INI

- IVFD Nacl 0,4%, 28tpm
- Metromizole 1 gr/8 jam/iv
- Cefriaxame 1 gr/12 jam/iv
- Mentronidazole 500 gr/8 jam iv

21
VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Kurang

2. Menu makan Nasi, lauk, sayur, buah Bubur (lauk)

3. Frekuensi makan 3 x sehari 3 sendok makan

4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

6. Cara makan Mandiri Dibantu

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air mineral, Kopi Air mineral

2. Frekuensi minum 6-8 gelas/hari (800ml) 3-4 gelas/hari (650ml)

3. Cara pemenuhan Oral Oral

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan WC Terpasang kateter

2. Frekuensi (waktu) 2 x/hari Tidak diketahui

3. Konsistensi Padat Lunak

22
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

 Siang 1 jam ½ jam

 Malam 6 jam 5 jam

2. Lama tidur 6-8 jam/hari 4-5 jam/hari

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Tidak pernah Tidak pernah

2. Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah

3. Kondisi setelah olah raga Tidak pernah Tidak pernah

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

23
  Cara Mandiri Dibantu

 Frekuensi 2 kali sehari 1x/hari

 Alat mandi Sabun Tisu basah

2. Cuci rambut

 Frekuensi Tiap mandi Tidak pernah

 Cara Mandiri Dibantu

3. Gunting kuku

 Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah

 Cara Pakai gunting kuku Tidak pernah

4. Gosok gigi

 Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari

 Cara Mandiri Mandiri

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bekerja dikebun Tidak ada

2. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

aktifitas

3. Kesulitan pergerakan Tidak ada Ada

tubuh

24