LEMBARAN PENJELASAN PENELITIAN

Kepada

Yth ………………………….

Dengan hormat,

Saya Mas mei santi Wulandari NIM: 0G2A217117, adalah mahasiswa Program S1
LNJN Keperawatan Universitas Muhammadiyah Semarang mohon kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian saya dengan judul
“Pengetahuan dan Sikap Perawat dalam manajemen Stres anak Hospitalisasi di
Rumah Sakit Roemani Semarang”

Partisipasi ini sepenuhnya sukarela. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat
untuk meningkatkan pelayanan keperawatan pasien pada pasien anak yang sakit dan
dirawat di rumah sakit. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko terhadapresponden
atau pasien.Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi dan menghargai dengan cara
menjamin kerahasiaan identitas dan data yang diperoleh baik dalam pengumpulan
data, pengolahan, maupun dalam penyajian laporan penelitian. Data yang diperoleh
dari hasil penelitian ini tidak akan saya gunakan untuk kepentingan lain, hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian ini. Saya sangat menghargai kesediaan
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Untuk itu saya mohon kesediannya untuk menandatangani lembar persetujuan

menjadi responden. Atas perhatian, kerjasama dan kesediaannya menjadi responden
saya ucapkan

terima kasih

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah membaca dan memahami surat saudara Masmei santi wulandari, NIM
G2A217117, mahasiswa Program LNJN Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Semarang serta mendapat penjelasan maksud penelitiannya, maka
saya bersedia menjadi responden penelitian dengan judul “SIKAP PERAWAT
DALAM MANAJEMEN STRESS HOSPITALISASI PADA ANAK DI RS
ROEMANI SEMARANG”

Demikian pernyataan persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa ada
paksaan dari siapapun.

Semarang, Pebruary 2019

Responden Peneliti

………………………… ….....................................
 KUESIONER RESPONDEN

No. Responden :

Inisial Responden :

Umur Pasien :……….bulan / Tahun

Jenis kelamin Pasien : Laki- Laki

Perempuan

Tanggal masuk RS :

Pernah dirawat: : Ya

Tidak

 Petunjuk Pengisian

Silakan baca setiap pernyataan dan beri ada silang ( √ ) yang paling sesuai
denga kondisi pasien berdasarkan pengetahuan dan manajemen stress hospitalisasi
yang anda lakukan sebagai perawat.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Regresi
1. Ngompol
2. Perilaku seperti toddler
2 Proyeksi
3. Melimpahkan perasaan emosionalny pada orang lain
3 Agresif
4. Anak mengamuk
5. Menggigit
4 Depresi
6. Diam
7. Murung
8. Daya ingat terganggu
9. Sering menjawab “saya tidak tahu”
5 Diplesemen
10. Mengalihkan emosi kepada benda
6 Menarik diri
11. Sedih
12. Murung
13. Hilangnya minat bermain
14. Tidak memberikan respon
7 Menyangkal
15. Menghindari realitas
8 Represi
16. Memukul orang terdekat tanpa disengaja
Total Skor
Keterangan

Jawaban

YA : score 1

Tidak : score 0

Stress Ringan 0-14 (Kode-1)

Stress Sedang 15-28 (Kode-2)

Stress Berat 29-40 (Kode-3)

Kisi-kisi Instrumen Sikap Perawat Terhadap Stress Hospitalisasi Pada Anak di

Rumah Sakit ROEMANI Semarang berdasarkan teori Soetjiningsih.1998.tumbuh
kembang anak. Penerbit buku kedokteran EGCHurlock,E.B.2000. perkembangan
anak.edisi keenam. Penerbit erlangga jakarta