IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

DIAGNOSA
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Pola napas tidak Senin 20 – 01 - Oxygen Therapy senin 20-01-2020
efektif b/d hambatan 2020 21.15 - Mengobservasi kepatenan jalan nafas
S : Klien mengatakan masih merasa
upaya napas pasien
sesak
Hasil : tidak ada gangguan/hambatan
O:
di jalan nafas pasien.
 Klien Nampak masih sesak
21.15 - Memonitor aliran oksigen
 Klien nampak masih gelisah
Hasil : pasien terpasang masker
 Klien nampak masih
breathing O2 12 l/menit
bernapas menggunakan otot
- Mempertahankan posisi pasien
21.15 bantu
Hasil : pasien mengatakan berada
A : ketidakefektifan pola napas
pada posisi ternyaman
belum teratasi
- Mengobservasi adanya tanda – tanda
21.15 P : Lanjutkan Intervensi
hiperventilasi
Hasil : tidak ada tanda tanda - Pertahankan jalan nafas yang

hiperventilasi paten

21.15 - Memonitor adanya kecemasan pasien - Monitor aliran oksigen

terhadap oksigenasi - Pertahankan posisi pasien

Hasil : pasien mengatakan merasa - Observasi adanya tanda – tanda

lebih baik dengan penggunaan hiperventilasi

 oksigenasi - Monitor adanya kecemasan
06.00 - Memonitor vital sign pasien terhadan oksigenasi
Hasil : - Monitor vital sign
TD : 159/92 mmHg
Nadi : 91kali/menit
Pernapasan : 24kali /menit
Suhu : 36,3 C

Nyeri akut senin 20-01- Manajemen nyeri senin 20-01-2020

berhubungan dengan 2020 21.20 - Mengobsevasi nyeri secara S : Klien mengatakan belum
agens cidera biologis komprehensif termasuk lokasi, mampu mengontrol nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, • Klien mengatakan nyeri
kualitas dan faktor presipitasi berkurang dengan menggunakan
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada manajemen nyeri
leher sebelah kanan • Klien mengatakan merasa
P : nyeri bertambah jika beraktivitas nyaman setelah nyeri berkurang
berlebih O : Klien Nampak belum mampu
Q : Nyeri yang dirasakan seperti mengenali nyeri
tertusuk-tusuk A : Nyeri Akut belum teratasi
R : Pada dada sebelah kiri P : Lanjutkan Intervensi
S : Skala Nyeri 2 (NRS 1-10) 1. Observasi nyeri secara
T : 1 menit (hilang timbul) komprehensif termasuklokasi,
21.20 - Mengidentifikasi faktor yang karakteristik, durasi, frekuensi,
memperberat dan memperingan kualitas dan faktor presipitasi
nyeri 2. Identifikasi faktor yang
Hasil : Hal yang memperberat nyeri memperberat dan memperingan
ketika klien jika beraktivitas nyeri
berlebih 3. Kontrol lingkungan yang
21.20 - Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
memperberat nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non
Hasil : ruangan terkontrol dalam farmakologi: relaksasi napas dalam
kondisi yang tenang 5. Kolaborasi pemberian
21.26 - Mengajarkan tentang teknik non analgetik untuk mengurangi nyeri
farmakologi: relaksasi napas dalam
Hasil : Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
23.00 - Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
Hasil : dexamethazone 5 mg
(oral)/8 jam 2x1
Gangguan pola tidur senin 20-01- 21.30 - Mengkaji pola tidur klien Senin 20-01-2020
b/d halangan 2020 hasil : S : klien mengatakan susah tidur
lingkungan  Klien mengatakan susah O : keadaan umum klien lemah
tidur  waktu tidur klien
 Waktu tidur klien siang : ± ½ jam
siang : tidak tidur malam : ± 3 jam
malam : 3 jam A: gangguan pola tidur belum
21.30 - Memberi posisi yang nyaman teratasi
hasil : P : lanjutkan intervensi
klien merasa nyaman dengan posisi - kaji pola istrahat klien
posisi semi fowler - beriposisi yang nyaman
21.30 - menciptakan lingkungan yang - ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang nyaman dan tenang
hasil: - ajarkan penggunaan teknik
keluarga klien tidak membuat relaksasi napas dalam
kegaduhan atau kebisingan saat
klien sedang beristrahat
21.30 - mengajarkan penggunaan teknik
relaksasi napas dalam
hasil :
klien mengerti dan bersedia untuk
melakukakannya
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

DIAGNOSA
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Pola napas tidak Selasa 21 – 01 Oxygen Therapy selasa 21-01-2020
efektif b/d hambatan -2020 21.15 - Mengobservasi kepatenan jalan nafas
S : Klien mengatakan masih merasa
upaya napas pasien
sesak
Hasil : tidak ada gangguan/hambatan
O:
di jalan nafas pasien.
 Klien Nampak masih sesak
21.15 - Memonitor aliran oksigen
 Klien nampak masih gelisah
Hasil : pasien terpasang masker
 Klien nampak masih
breathing O2 12 l/menit
bernapas menggunakan otot
- Mempertahankan posisi pasien
21.15 bantu
Hasil : pasien mengatakan berada
A : ketidakefektifan pola napas
pada posisi ternyaman
belum teratasi
- mengobservasi adanya tanda – tanda
21.15 P : Lanjutkan Intervensi
hiperventilasi
Hasil : tidak ada tanda tanda - Pertahankan jalan nafas yang

hiperventilasi paten

21.15 - Memonitor adanya kecemasan pasien - Monitor aliran oksigen

terhadap oksigenasi - Pertahankan posisi pasien

Hasil : pasien mengatakan merasa - Observasi adanya tanda – tanda

lebih baik dengan penggunaan hiperventilasi

 oksigenasi - Monitor adanya kecemasan
06.00 - Memonitor vital sign pasien terhadan oksigenasi
Hasil : - Monitor vital sign
TD : 150/97 mmHg
Nadi : 88kali/menit
Pernapasan : 26kali /menit
Suhu : 36,1 C

Nyeri akut Selasa 21-01- Manajemen nyeri Selasa 21 -01-2020

berhubungan dengan 2020 21.23 - Mengobservasi nyeri secara S : • Klien mengatakan mulai
agens cidera fisik komprehensif termasuk lokasi, mampu mengontrol nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas • Klien mengatakan nyeri
dan faktor presipitasi berkurang dengan menggunakan
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada manajemen nyeri
leher sebelah kanan • Klien mengatakan merasa nyaman
P : nyeri bertambah jika bergerak setelah nyeri berkurang
berlebihan O : Klien Nampak mampu
Q : Nyeri yang dirasakan seperti mengenali nyeri
tertusuk-tusuk A : Nyeri Akut belum teratasi
R : Pada daerah dada sebelah kiri P : Lanjutkan Intervensi
S : Skala Nyeri 2 (NRS 1-10) 1. Observasi nyeri secara
T : 1 menit (hilang timbul) komprehensif termasuklokasi,
21.23 - Mengidentifikasi faktor yang karakteristik, durasi, frekuensi,
memperberat dan memperingan nyeri kualitas dan faktor presipitasi
Hasil : Hal yang memperberat nyeri 2. Faktor yang memperberat dan
ketika klien banyak bergerak dan nyeri memperingan nyeri
berkurang ketika klien beristirahat 3. Kontrol lingkungan yang
21.23 - Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
memperberat nyeri 4. tentang teknik non farmakologi:
Hasil : ruangan terkontrol dalam kondisi relaksasi napas dalam
yang tenang 5. Kolaborasi pemberian analgetik
21.23 - Mengajarkan tentang teknik non untuk mengurangi nyeri
farmakologi: relaksasi napas dalam
Hasil : Klien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
23.00 - Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Hasil : dexamethazone 5 mg (oral)/8 jam
2x1
Gangguan pola tidur selasa 21-01- 21.30 - Mengkaji pola tidur klien Selasa 21-01-2020
b/d halangan 2020 hasil : S : klien mengatakan susah tidur
lingkungan  Klien mengatakan susah O : keadaan umum klien lemah
tidur  waktu tidur klien
 Waktu tidur klien siang : ± ½ jam
siang : ± ½ jam malam : ± 3 jam
malam : 3 jam A: gangguan pola tidur belum
21.30 - memberiposisi yang nyaman teratasi
hasil : P : lanjutkan intervensi
klien merasa nyaman dengan posisi - kaji pola istrahat klien
posisi semi fowler - beriposisi yang nyaman
21.30 - menciptakan lingkungan yang - ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang nyaman dan tenang
hasil: - ajarkan penggunaan teknik
keluarga klien tidak membuat relaksasi napas dalam
kegaduhan atau kebisingan saat
klien sedang beristrahat
21.30 - mengajarkan penggunaan teknik
relaksasi napas dalam
hasil :
klien mengerti dan bersedia untuk
melakukakannya
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

DIAGNOSA
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Pola napas tidak Kamis 23 – 01 07.30 Oxygen Therapy Kamis 23-01-2020
efektif b/d hambatan -2020 - Mengobservasi kepatenan jalan nafas
S : Klien mengatakan masih merasa
upaya napas pasien
sesak
Hasil : tidak ada gangguan/hambatan
O:
di jalan nafas pasien.
 Klien Nampak masih sesak
07.30 - Memonitor aliran oksigen
 Klien nampak masih gelisah
Hasil : pasien terpasang masker
 Klien nampak masih
breathing O2 12 l/menit
bernapas menggunakan otot
- Mempertahankan posisi pasien
07.30 bantu
Hasil : pasien mengatakan berada
A : ketidakefektifan pola napas
pada posisi ternyaman
belum teratasi
- Mengobservasi adanya tanda – tanda
07.30 P : Lanjutkan Intervensi
hiperventilasi
Hasil : tidak ada tanda tanda - Pertahankan jalan nafas yang

hiperventilasi paten

07.30 - Memonitor adanya kecemasan pasien - Monitor aliran oksigen

terhadap oksigenasi - Pertahankan posisi pasien

- Observasi adanya tanda – tanda
 Hasil : pasien mengatakan merasa hiperventilasi
lebih baik dengan penggunaan - Monitor adanya kecemasan
oksigenasi pasien terhadan oksigenasi
- Memonitor vital sign - Monitor vital sign
10.30
Hasil :
TD : 148/90 mmHg
Nadi : 90kali/menit
Pernapasan : 24kali /menit
Suhu : 36,5 C

Nyeri akut Kamis 23 - Manajemen nyeri Kamis 23 -01-2020

berhubungan dengan 01-2020 08.00 - Mengobsevasi nyeri secara S : • Klien mengatakan mampu
agens cidera fisik komprehensif termasuk lokasi, mengontrol nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, • Klien mengatakan nyeri
kualitas dan faktor presipitasi berkurang dengan menggunakan
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada manajemen nyeri
leher sebelah kanan • Klien mengatakan merasa nyaman
P : nyeri bertambah jika setelah nyeri berkurang
menggerakkan kepala O : Klien mampu mengenali nyeri
Q : Nyeri yang dirasakan seperti A : Nyeri Akut teratasi
tertusuk-tusuk P : Pertahankan Intervensi
R : Pada daerah dada Teknik non farmakologi: relaksasi
 S : Skala Nyeri 1 (NRS 1-10) napas dalam
T : 1 menit (hilang timbul)
- Mengidentifikasi faktor yang
08.00 memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil : Hal yang memperberat
nyeri ketika klien menggerakkan
bagian kepala dan nyeri berkurang
ketika melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
08.00 - Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Hasil : ruangan terkontrol dalam
kondisi yang tenang
08.00 - Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: relaksasi napas dalam
Hasil : Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
Hasil : dexamethazone 5 mg (oral)/8
jam 2x1
Gangguan pola tidur kamis 23-01- 13.00 - Mengkaji pola tidur klien kamis 23-01-2020
b/d halangan 2020 hasil : S : klien mengatakan susah tidur
lingkungan  Klien mengatakan susah O : keadaan umum klien lemah
tidur  waktu tidur klien
 Waktu tidur klien siang : ± ½ jam
siang : ± ½ jam malam : ± 3 jam
malam : 3 jam A: gangguan pola tidur belum
13.00 - Memberi posisi yang nyaman teratasi
hasil : P : lanjutkan intervensi
klien merasa nyaman dengan posisi - kaji pola istrahat klien
posisi semi fowler - beriposisi yang nyaman
13.00 - menciptakan lingkungan yang - ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang nyaman dan tenang
hasil: - ajarkan penggunaan teknik
keluarga klien tidak membuat relaksasi napas dalam
kegaduhan atau kebisingan saat
klien sedang beristrahat
13.00 - mengajarkan penggunaan teknik
relaksasi napas dalam
hasil :
klien mengerti dan bersedia untuk
melakukakannya