PENGKAJIAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Puskesmas Puskesmas ampenan

Nama Perawat yang mengkaji Iskandar syah dan irfan idrus Tanggal Pengkajian 23 januari 2020
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien Tn. T Penanggung Jawab Biaya BPJS
Alamat Rumah & Telpon Jempong Diagnosa Medik Rematik
Agama & Suku Islam & sasak Dokter Penanggung Jawab

Keluhan Utama : Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernapasan

Keram, tidak bias bergerak, tiba –  Pola BAK 4…x/hr,vol …ml/hr  Sianosis
tiba timbul berjolan pada tangan dan  Edema  Bunyi Jantung : ……  Hematuri  Sekret/ Slym
kaki, jika pecah keluar seperti nanah  Asites  Akral dingin  Oliguria  Irama ireguler
, keras dan mengumpal  Inkontinensia  Wheezing
 Tandaperdarahan :Purpura/  Poliuria  Ronki ………………………………………..
hematom/ melena/  Disuria  Otot bantu ………………………………..
Hasil Pemeriksaan Fisik Epstakisis*  Retensi  Dispnea
GCS :  Tanda Anemia : Pucat/  Nyeri saat BAK  Sesak
TD :140/ 80 mm/Hg Konjungtuva pucat/ Lidah pucat/  Kemampuan BAK : Mandiri/ Bantu  Stridor
P : 21 x/menit Bibir pucat/ Akral pucat* sebagian/ Tergantung*  Krepirasi
S : 36,5 °C  Tanda Dehidrasi : Mata cekung/  Alat bantu : Tidak/ Ya*
N : 70 x/menit turgor kulit berkurang/ Bibir  Kemampuan BAB : Mandiri/ Bantu
 Takikardi kering* sebagian/ Tergantung*
 Brakikardi
 Alat bantu : Tidak/ Ya*
 Tubuh teraba hangat  Pusing  Kesemutan
TB : 168 cm  Berkeringat  Rasa haus
BB : 59 kg  Pengisian kapiler > 3 detik
Penampilan Umum : baik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Tonus otot Fungsi pengelihatan : Fungsi perabaan :
 Muntah  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada ………………………………
 Kembung  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ………………………………………
 Nafsu makan :Berkurang/ Tidak*  Nyeri otot/ tulang*  Alat bantu ………………………………  Disorientasi
 Sulit menelan  Droop foot lokasi ………………………  Visus ………………………………………  Halusinasi
 Disphagia  Termor jenis …………………………….. Fungsi pendengaran :  Paresa
 Bau Nafas  Malaise/ fatique  Kurang jelas  Disartria
 Kerusakan gigi/ gusi/ lidah/  Atropi  Tuli
 Amnesia
rahang/ geraham/ palatum*  Kekuatan otot :  Alat bantu ……………………………..
 Paralisis
 Distensi Abdomen  Tinnitus
 Reflek patologis ………………………………
 Bising usus : 12 x/menit Fungsi perasa :
 Konstipasi 3 2  Mampu  Kejang : sifat ………. lama ……….
 Diare ………….x/hr 3 2  Terganggu Frekuensi ………………………………
 Hemoroid, Grade ……………….. Fungsi penciuman :
 Teraba masa abdomen ……….  Postur tidak normal …………………  Mampu
 Stomatitis, Warna ………………  RPS atas : bebas/ terbatas/  terganggu
 Riwayat obat pencahar ……… kelemahan/ kelumpuhan
 Maag (kanan/kiri)* Kulit
 RPS bawah : bebas/ terbatas/  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi
 Konsistensi …………………………
 Diet Khusus : Tidak/ Ya* kelemahan/ kelumpuhan  Bulae/ lepuh  Perdarahan bawah  Krustae  Pus ……
 Kebiasaan makan-minum : (kanan/kiri)*  Luka bakar kulit ………. Derajat ……….
Mandiri/ Bantu sebagian/  Berdiri : Mandiri/ bantu sebagian/  Perubahan warna
Tergantung* tergantung*  Decubitus : grade ….. lokasi ……….
 Alergi makanan/ minuman :Tidak/  Berjalan : Mandiri/ bantu
sebagian/ tergantung* Tidur dan Istirahat
Ya*…………………………..
 Alat bantu : Tidak/ Ya* ……….  Susah tidur
 Alat bantu :Tidak/ Ya*………..
 Nyeri :Tidak/ Ya*…………………  Waktu tidur : 7 jam / hari
 Bantuan obat ………………………………….

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Interaksi dengan keluarga :baik/  Gigi-mulut kotor  Mandi : Mandiri/ bantu sebagian/
 Takut terhambat* ……………………………..  Mata kotor tergantung*
 Marah  Berkomunikasi :lancer/ terhambat*  Kulit kotor  Berpakaian : Mandiri/ bantu
 Denial ……………………………..  Perineal/ genital kotor sebagian/ tergantung*
 Putus asa  Kegiatan social sehari-hari :  Kuku kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/ bantu
 Depresi beribadah  Hidung kotor sebagian/ tergantung*
 Rendah diri  Telinga kotor
 Menarik diri  Rambut-kepala kotor
 Agresif
 Perilaku kekerasan
 Respon pasca trauma ……………….
 Tidak mau melihat bagian tubuh
yang rusak
Keterangan Tambahan Lain :
Timbul benjolan di setiap persendian dan terasa nyeri sejak 15 tahun yang lalu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
- - - -

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut/kronis berhubungkan dengan : agen pencedera; distensi jaringan oleh akumulasi cairan/ proses
inflamasi, destruksi sendi.
2. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan kurangnya pemahaman/ mengingat,kesalahan interpretasi informasi

MENGETAHUI

Nama Pembimbing Tanggal/TTD

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Puskesmas Puskesmas ampenan
Nama Perawat yang mengkaji Iskandar dan irfan idrus Nama Penanggung Jawab/ KK Tuak tike
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tuak tike Alamat Jempong
Penyakit/ Masalah Kesehatan Reamtik

Diagnosa
No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
1 Nyeri akut/kronis Setelah dilakukan 1) Kaji nyeri, catat lokasi dan intensitas
berhubungkan kunjugan rumah sebanyak (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang
dengan : agen 4 kali diharapkan nyeri mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit
pencedera; distensi akut dapat teratasi dengan non verbal
jaringan oleh kriteria hasil : R/ Membantu dalam menentukan
akumulasi cairan/ kebutuhan manajemen nyeri dan
proses inflamasi, 1) Menunjukkan nyeri keefektifan program
destruksi sendi. hilang/ terkontrol 2) Anjrkan menggunakan matras/ kasur
2) Terlihat rileks, dapat keras, bantal kecil,. Tinggikan linen
tidur/beristirahat dan tempat tidur sesuai kebutuhan
berpartisipasi dalam R/Matras yang lembut/ empuk, bantal
aktivitas sesuai yang besar akan mencegah pemeliharaan
kemampuan kesejajaran tubuh yang tepat,
3) Mengikuti program menempatkan stress pada sendi yang
farmakologis yang sakit. Peninggian linen tempat tidur
diresepkan, menurunkan tekanan pada sendi yang
4) Menggabungkan terinflamasi/nyeri
keterampilan relaksasi 3) Anjurkan pasien untuk mandi air hangat.
dan aktivitas hiburan Sediakan waslap hangat untuk
ke dalam program mengompres sendi-sendi yang sakit
kontrol nyeri. beberapa kali sehari. Pantau suhu air
kompres, air mandi, dan sebagainya.
(R/ Panas meningkatkan relaksasi otot,
dan mobilitas, menurunkan rasa sakit dan
melepaskan kekakuan di pagi hari.
 Sensitivitas pada panas dapat dihilangkan
dan luka dermal dapat disembuhkan)
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Anjurkan dalam merencanakan jadwal
(kebutuhan belajar), kunjungan rumah selama 4 aktivitas terintegrasi yang
mengenai penyakit, kali diharapkan dapat realistis,istirahat, perawatan pribadi,
prognosis dan meningkatkan pengetahuan pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan
kebutuhan tentang rematik dengan manajemen stres.
pengobatan kriteria hasil: (R/ Memberikan struktur dan mengurangi
berhubungan 1) Menunjukkan ansietas pada waktu menangani proses
kurangnya pemahaman tentang penyakit kronis kompleks).
pemahaman/ kondisi/ prognosis, 2. Tekankan pentingnya melanjutkan
mengingat,kesalahan perawatan. manajemen farmakoterapeutik.
interpretasi 2) Mengembangkan (R/ Keuntungan dari terapi obat-obatan
informasi. rencana untuk tergantung pada ketepatan dosis)
perawatan diri, 3. Berikan penyuluhan atau informasi
termasuk modifikasi memgenai pemyakit tentang rematik
gaya hidup yang (R/ memberikan informasi tentang
konsisten dengan rematik dalam meningkatkan
mobilitas dan atau pengetahuan klien tentan penyakitnya.)
pembatasan aktivitas

IMPLMENTASI KEPERAWATAN
Nama Puskesmas Puskesmas ampenan
Nama Perawat yang mengkaji Iskandar dan irfan idrus Nama Penanggung Jawab/ KK Tuak tike
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tuak tike Alamat Jempong
Penyakit/ Masalah Kesehatan Reamtik

Tanggal Diagnose keperawatan Implementasi Respon hasil Ttd

perawat
23 Nyeri akut/kronis Mengkaji nyeri, catat P : nyeri saat
januari berhubungkan dengan : lokasi dan intensitas bergerak
2020 agen pencedera; distensi (skala 0-10). Catat faktor- Q : nyeri seperti di
jaringan oleh akumulasi faktor yang mempercepat tusuk-tusuk
cairan/ proses inflamasi, dan tanda-tanda rasa sakit R : di daerah
destruksi sendi. non verbal persendian
S : skala 5 (0-10)
T : sering

23 Kurang pengetahuan Menekankan pentingnya Pasien tidak mau

januari (kebutuhan belajar), melanjutkan manajemen mendatangi
2020 mengenai penyakit, farmakoterapeutik. pelayanan kesehatan
prognosis dan kebutuhan karena takut untuk
pengobatan berhubungan diperiksa
kurangnya pemahaman/
mengingat,kesalahan
interpretasi informasi.

25 Kurang pengetahuan Memberikan penyuluhan Pasien mulai

januari (kebutuhan belajar), atau informasi memgenai memahami tentang
2020 mengenai penyakit, pemyakit tentang rematik penyakit yang
prognosis dan kebutuhan dideritanya
pengobatan berhubungan
kurangnya pemahaman/
mengingat,kesalahan
interpretasi informasi.
26 Nyeri akut/kronis Menganjurkan pasien untuk pasien mengikuti
januari berhubungkan dengan : mandi air hangat Sediakan arahan yang
2020 agen pencedera; distensi waslap hangat untuk diberikan oleh
jaringan oleh akumulasi mengompres sendi-sendi perawat untuk
cairan/ proses inflamasi, yang sakit beberapa kali menggunakan air
destruksi sendi. sehari. Pantau suhu air hangat
kompres, air mandi, dan
sebagainya.
29 Nyeri akut/kronis Menganjurkan menggunakan Pasien mengikuti
januari berhubungkan dengan : matras/ kasur keras, bantal arahan yang
2020 agen pencedera; distensi kecil,. Tinggikan linen tempat diberikan oleh
jaringan oleh akumulasi tidur sesuai kebutuhan perawat
cairan/ proses inflamasi,
destruksi sendi.
29 Kurang pengetahuan menganjurkan dalam Pasien mengikuti
januari (kebutuhan belajar), merencanakan jadwal arahan yang
2020 mengenai penyakit, aktivitas terintegrasi yang diberikan oleh
prognosis dan kebutuhan realistis,istirahat, perawatan perawat dan untuk
pengobatan berhubungan pribadi, pemberian obat- membuat jadwal
kurangnya pemahaman/ obatan, terapi fisik, dan aktivitas
mengingat,kesalahan manajemen stres.
interpretasi informasi.

EVALUASI
Nama Puskesmas Puskesmas ampenan
Nama Perawat yang mengkaji Iskandar dan irfan idrus Nama Penanggung Jawab/ KK Tuak tike
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tuak tike Alamat Jempong
Penyakit/ Masalah Kesehatan Reamtik

No Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi Paraf

1 29 Nyeri akut/kronis S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
januari berhubungkan dengan : bekurang
2020 agen pencedera; distensi O : P : nyeri saat bergerak
jaringan oleh akumulasi Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
cairan/ proses inflamasi, R : di daerah persendian
destruksi sendi. S : skala 5 (0-10)
T : sering

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Kompres hangat persendian
2 29 Kurang pengetahuan S : Pasien mengatakan sudah memahami tentang
januari (kebutuhan belajar), penyakit rematik yang dideritanya
2020 mengenai penyakit, O : pasien mampu menjawab perntanyan yang
prognosis dan kebutuhan diberikan
pengobatan berhubungan A : masalah teratasi
kurangnya pemahaman/ P : intervensi dihentikan
mengingat,kesalahan
interpretasi informasi.