FORM EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI

LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR

Puskesmas Kumai, 21 November 2019

Nama Peserta : ………………………………………………………………………………………

Asal : ……………………………………………………………………………………..
No handphone : ……………………………………………………………………………………..
Instruksi: Mohon tunjukan tingkat persetujuan anda terhadap daftar pernyataan di bawah ini dengan
memberikan tanda (√) pada kolom tingkat persetujuan yang telah disediakan.

Sangat Setuju Netral Tidak Sangat

No Pernyataan Setuju Setuju Tidak
Setuju
Isi Materi:
Materi terorganisasi dengan baik dan mudah
1
dimengerti
Materi sangat relevan dan telah sesuai dengan
2
yang saya harapkan
Materi sudah mencukupi bagi saya untuk mampu
3
menyusun rencana tindak lanjut
Dengan materi ini akan memudahkan saya
memberikan pemahaman kepada kolega di
4
instansi saya untuk bersama
memperbaiki/menyelesaikan masalah kesehatan
Penyampaian/Pemaparan Materi
Pemateri sangat memahami materi yang
5
dipresentasikan
6 Alokasi waktu penyampaian materi mencukupi
Pemateri mempresentasikan isi materi dengan
7
baik; mudah dimengerti dan diimplementasikan
Diskusi/Tanya-Jawab
Alokasi waktu untuk diskusi mencukupi untuk
8
menambah / memperkuat pemahaman saya
Pemateri memberikan jawaban terhadap
9
pertanyaan peserta dengan baik
Secara keseluruhan diskusi/tanya-jawab telah
10 sangat membantu meningkatkan pemahaman
peserta

11 Tuliskan saran anda hal-hal yang krusial/penting menurut anda yang masih perlu didiskusikan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

12 Tuliskan saran anda untuk perbaikan penyelengaraan lokmin lontas sektor ini ke depan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………