RESUME HARI KE 1 POLIKLINIK KEBIDANAN RSU KABUPATEN

TANGERANG

Nama Mahasiswa : Muhaerani Suci Ruang : Poli Kebidanan

NIM : 19.14901.033 Hari/Tanggal : Senin,10 februari 2020

A. Pengkajian
Ny. M umur 37 tahun datang ke poli kebidanan pada tanggal 10 februari 2020
jam 09.20 WIB, klien datang ke poli kebidanan dengan Mioma Uteri mengeluh
nyeri pada bagian perut dan klien mengatakan nyeri saat beraktivitas, klien
mengatakan nyeri seperti disayat-sayat, klien mengatakan adanya benjolan dibagian
bawah perut sejak ± 5 bulan, klien mengatakan khawatir benjolan semakin
membesar. klien mengatakan nyeri hanya dibagian perut saja. Klien mengatakan
jika haid keluar darahnya lebih dari 7 hari. klien tampak terlihat meringis saat
dipegang perutnya. Klien mengatakan cemas dengan keadaannya.
Hasil pemeriksaan pada jam 09.35 dengan hasil kesadaran: Composmentis TTV
: Tekanan darah 130/80, Nadi 85x/menit, Rr 20x/ menit, BAB normal fekuensi 1x
sehari. BAK normal frekuensi 4x sehari, BB sekarang: 60 kg, TB 155 cm.
B. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah

DS: Pelepasan mediator Nyeri Akut

nyeri (histamin,
- Klien mengatakan nyeri bradikinin,
dibagian perut. prostaglandin,
- Klien mengatakan nyeri serotonin, ion kalium,
perut hanya dirasakan dll)
dibagian perut saja.
- Klien mengatakan nyeri ↓
saat beraktivitas.
- Klien mengatakan nyeri Merangsang nosiseptor
seperti disayat-sayat. (reseptor nyeri)
DO: ↓
- Wajah klien tampak medulla spinalis
meringis.
- Klien terlihat ↓
memegang bagian perut
hipotalamus dan sistem
yang sakit.
limbic
- Skala nyeri 4
- TTV: ↓
TD: 130/80 mmHg
N : 85x/menit otak
RR: 20x/menit (kortekssomatosensorik)
S: 36,0 0C
↓
persepsi nyeri
 DS: proses terjadinya Ansietas
penyakit
- Klien mengatakan
adanya benjolan ↓
dibagian bawah perut
sejak ± 5 bulan kurang informasi
- Klien mengatakan tentang mioma uteri
khawatir benjolan
↓
semakin membesar.
- Klien mengatakan Ansietas
khawatir dengan
keadaannya
DO:
- klien tampak gelisah
- klien tampak khawatir
- klien tampak mecari
informasi tentang
kondisi yang sekarang.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan adanya
nyeri pada bagian bawah perut

2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan ditandai dengan pasien

mengatakan khawatir dengan kondisinya.
D. Intervensi Keperawatan
No Masalah SLKI SIKI
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
selama 1x15menit karakteristik, durasi,
diharapkan masalah dapat frekuensi, kualitas,
diatasi dengan kriteria intensitas nyeri
Hasil: - Identifikasi skala
Tujuan : nyeri akut dapat nyeri
berkurang - Identifikasi respons
Kriteria Hasil : nyeri non verbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor
cukup menurun yang memperberat
- Meringis cukup dan memperingan
menurun nyeri
- Kesulitan tidur - Berikan teknik
cukup menurun nonfarmakologis
- Gelisah cukup untuk mengurangi
menurun rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur

2 Ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi

intervensi selama 1x15 1. Periksa ketegangan otot,
menit, maka ansietas frekuensi nadi, tekanan
menurun, dengan kriteria darah sebelum dan sesudah
Hasil: latihan
 Tingkat Ansietas 2. Monitor respons terhadap
1. Perilaku gelisah 4 terapi relaksasi
2. Pucat 4 3. Jelaskan tujuan, manfaat,
jenis relaksasi
4. Anjurkan mengambil
posisi nyaman

E. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
DX Tanggal
1 10-02- 09.55 - Mengidentifikasi S:
2020 lokasi, - Klien mengatakan
karakteristik, nyeri pada bagian
durasi, frekuensi, bawah perut
kualitas, intensitas - Klien mengatakan
nyeri merasakan adanya
- Mengidentifikasi benjolan sejak
skala nyeri kurang lenih 5
- Mengidentifikasi bulan
respons nyeri non - Klien mengatakan
verbal nyeri pada saat
- Mengidentifikasi beraktivitas
faktor yang O:
memperberat dan  Kesadaran compos
memperingan mentis
nyeri
- Memberikan
teknik
 nonfarmakologis  Klien tampak
untuk mengurangi meringis saat
rasa nyeri ditekan perutnya
- Memfasilitasi  TTV :
istirahat dan tidur TD: 130/80 mmHg
Nd: 85x/menit
S : 36,3
RR: 20x/menit
- P: saat beraktivitas
- Q: seperti disayat-
sayat
- R: bagian bawah
perut
- S:skala 3
- T: kadang-kadang

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi nyeri
- Pantau kondisi
umum dan ukur
TTV pasien secara
berkala
2 10-02- 10.05 1. Memeriksa ketegangan S:
2020 otot, frekuensi nadi,
- Klien mengatakan masih
tekanan darah sebelum
sedikit cemas
dan sesudah latihan
O:
2. Menjelaskan tujuan, - TTV: TD: 130/80
manfaat, jenis relaksasi N:85 x/i P: 22 x/i S:
3. Menganjurkan 36,7°C
mengambil posisi - Wajah klien masih
nyaman nampak cemas
- Klien masih tampak
gelisah
A:

Masalah Ansietas belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Beri informasi
tentang hasil-hasil
lab dan
perkembangan
penyakit klien