LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN (Inform Consent)

Saya Syarifah Ainun Purnama, mahasiswa jurusan keperawatan dari Poltekkes

Kemenkes Makassar. Saya selaku peneliti akan melakukan penelitian yang berjudul
usia, obesitas, aktivitas fisik beressiko terhadap prediabetes di Puskesmas Simpang
IV Sipin Kota Jambi.

Penelitian ini bertujuan untuk mengatahui hubungan usia, obesitas, aktivitas fisik
dengan kejadian prediabetes. Peneliti mengajak bapak/ibu/saudara untuk ikut serta
dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan minimal 30 subyek penelitian,
dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing subyek 2 kali setiap 1 minggu
sekali.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri /
berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi apapun. Tidak
akan ada kerugian atau sanksi apapun (termasuk kehilangan perawatan kesehatan
maupun terapi yang seharusnya Anda terima) yang akan Anda alami akibat
penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak
berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat
melakukannya kapan pun.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan,
dan satu untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah :
1. Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan yang kemudian
akan dicatat, antara lain : Nama, usia, riwayat penyakit, riwayat penggunaan
obat, alamat lengkap, no telepon, serta mendiskusikan jadwal dan waktu yang
cocok dengan pasien.
2. Satu minggu kemudian dengan waktu yang sebelumnya sudah di sepakati
bersama, Anda akan dikunjungi oleh peneliti dan Anda akan diminta untuk
mengisi lembar Kuisioner yang berisi 10 pertanyaan sebagai pretest..
3. Satu minggu setelah itu dengan waktu yang sebelumnya sudah di sepakati
bersama, Anda akan dikunjungi kembali oleh peneliti sebagai Visit kedua
untuk dilakukan pengukuran kadar gula darah dan indeks massa tubuh (IMT)
serta dilakukan pula edukasi mengenai aktifitas fisik yang baik.
 4. Satu minggu setelah visit ketigs dengan waktu yang sebelumnya sudah di
sepakati bersama, Anda akan dikunjungi kembali oleh peneliti untuk
mengevaluasi aktivitas fisik yg dilakukan dan mengukur / mengecek kadar
gula darah anda dan anda diminta untuk mengisi kuisioner yang terdiri dari 10
pertanyaan sebagai postest.

C. Kewajiban Subyek Penelitian

Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas,
bapak/ibu/saudara bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Resiko dan Efek Samping

Tidak ada resiko dan efek samping yang berarti yang diperkirakan mungkin
terjadi pada Anda akibat prosedur dalam penelitian ini. Ketidaknyamanan yang
kemungkinan terjadi adalah Anda diminta untuk menyisihkan waktunya sekitar
20 menit untuk pengukuran kadar glukosa darah dan indeks massa tubuh dirumah
anda serta Anda diminta untuk mengisi kuisioner (lembar berisi beberapa
pertanyaan yang harus dijawab). Selama penelitian, peneliti menyiapkan
perlindungan yang diperlukan seandainya terjadi sesuatu yang tidak diinginkan
yaitu peneliti akan melaporkan dan mengkomunikasikan segera kepada dokter
penulis resep, serta akan mendokumentasikannya. Biaya ditanggung peneliti.

E. Manfaat
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda
berupa Anda dapat menambah pengetahuan Anda tentang prediabetes, dan Anda
dapat melakukan skrining prediabetes agar tidak berlanjut ke diabetes mellitus,
meningkatkan kepatuhan dan kualitas hidup serta kontrol kadar gula darah
berdasarkan parameter penilaian yang valid.

F. Kerahasiaan
Semua Informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan Kami
rahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian dan sponsor.
Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan
saya telah dijawab oleh peneliti/dokter. Saya mengerti bahwa bila memerlukan
penjelasan, saya dapat menanyakan kepada peneliti.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Tanda tangan subyek : Tanggal :

Adapun data diri saya, yaitu : Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Alamat :

No. Telepon :

Pekerjaan :

Jam Kunjungan yang disepakati :