KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Wajo

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000398002107037
No. Identitas KTP : 7307012008930002

KTP IJAZAH
Nama : SUPARDI SUPARDI

Tempat / Tanggal Lahir : SINJAI / 20-08-1993 SINJAI / 20-08-1993

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III ANALIS KESEHATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 405027.2016.0729 / 2016
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SIWA) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2019 / 18:56:22

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

- Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau

1 [ ]
- Asli Surat Keterangan telah melakukan Perekaman yang masih berlaku dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

-Scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, -Scan Asli Ijazah Profesi untuk jabatan Dokter Umum,
2 [ ]
Dokter Gigi dan Apoteker, -scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) wajib untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan bukan
STR Internship, -scan Asli Akta/Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD /
KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk pelamar jabatan Guru (digabung dalam satu file PDF)

-Scan bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat
3 [ ]
kelulusan, -scan Asli Surat Pernyataan bersedia bertugas pada Pemerintah Kabupaten Wajo selama 10 Tahun bermaterai
Rp. 6.000,- diketik dan ditandatangani - scan Asli Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya
yaitu Tuna Daksa Bagian Kaki (digabung dalam satu file PDF)

4 Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang merah (harus jelas/tidak menyamping) [ ]
Pemerintah Kab. Wajo

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000398002107037
No. Identitas KTP : 7307012008930002

KTP IJAZAH
Nama : SUPARDI SUPARDI

Tempat / Tanggal Lahir : SINJAI / 20-08-1993 SINJAI / 20-08-1993

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III ANALIS KESEHATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 405027.2016.0729 / 2016
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SIWA) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 22-11-2019 / 18:56:22

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan Asli Surat Lamaran bermaterai diketik dan ditandatangani yang ditujukkan ke Bupati Wajo (format diunduh diwebsite
5 [ ]
bkpsdm wajo)

6 Scan Asli Transkrip Nilai (IPK minimal 2,5) [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Wajo

Nomor Registrasi 12000398002107037

Nama SUPARDI
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIWA) [ ]