BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : By. Ny. DK

No.MR : 53.67.96

Umur : 0 tahun 0 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Minang

Nama Ibu : Ny. DK

Alamat : Dusun Kelok 44 Jor Kuok III Koto, Matur

Mudiak, Matur, Agam, Sumatera Barat

3.2 Anamnesis (Alloanamnesis dari Ibu Kandung)

Seorang pasien laki-laki usia 0 tahun 0 bulan masuk ke IGD RSUD

Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 14 Februari 2020 dengan :

• Keluhan utama : Terlihat membiru pada daerah wajah, tangan dan kaki,
½ jam setelah lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Bayi lahir spontan di Puskesmas Matur, ditolong bidan, kurang bulan (32-
33 minggu), langsung menangis.

• Berat lahir rendah 1800 gr, panjang 42 cm, skor apgar 7/8

• Terlihat membiru pada daerah wajah, tangan dan kaki, ½ jam setelah
lahir.

• Pasien terlihat sesak, merintih.

 • Kuning tidak ada.

• Demam tidak ada.

• Kejang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-
Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Kelahiran :

• Bayi lahir spontan di Puskesmas Matur, ditolong bidan, kurang bulan (32-
33 minggu), langsung menangis.

• Berat lahir rendah 1800 gr, panjang 42 cm, skor apgar 7/8
Riwayat Makanan dan Minuman :

Bayi Asi : 0 bulan - sekarang

Bubur susu :-

Nasi tim :-

Nasi keluarga :-

Anak Makanan utama :-

Daging :-
Ikan :-

Telur :-

Sayur :-

Buah :-

Kesan : Kualitas dan kuantitas makan baik

Riwayat Imunisasi:

• BCG :-

• DPT :-

• Polio : umur 0 bulan

• HiB :-

• Hepatitis B : umur 0 bulan

• Campak :-

Kesan : Imunisasi dasar dan booster lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Tumbuh Kembang :

 Ketawa :-

 Miring :-

 Tengkurap :-

 Duduk :-

 Merangkak :-

 Berdiri :-

 Lari :-

 Gigi pertama :-

 Bicara :-

 Membaca :-

 Prestasi sekolah : -

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

 Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama Dedi Iskandar Detri Komala

Umur 36 tahun 36 tahun

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Wiraswasta IRT

Perkawinan I I

Penyakit yang Tidak ada Tidak ada

pernah
diderita

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

Rumah tempat tinggal : Semipermanen

Sumber air minum : air sumur

Buang air besar : di dalam rumah

Pekarangan : cukup luas

Sampah : Dibuang di penampungan sampah

Kesan : Sanitasi dan hygiene cukup baik

3.3 Pemeriksaan Fisik (03-11-19)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : sadar

Tekanan Darah :-

Nadi : 140 x/ menit

Nafas : 65 x/ menit

Suhu : 36,70C

Tinggi Badan : 42 cm

Berat Badan : 1800 kg

BB/U : 90 %

TB/U : 96 %

BB/TB : 100 %

Gizi : baik

Kulit : Teraba hangat, turgor kembali cepat

KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB

Kepala : Bentuk simetris, normocephal, perabaan ubun-ubun datar

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada kelainan deformitas

Tenggorokan : Tonsil T1-T1

Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah

Leher : Kaku Kuduk tidak ada, Deviasi trakea tidak ada

Thorax

Paru

Inspeksi : Normochest, retraksi minimal.

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Suara Nafas Bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba iktus cordis linea mid clavicula sinistra RIC V

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Irama teratur, S1 S2 regular, bising tidak ada
Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar teraba 1/3-1/3

Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus positif normal

Punggung : Tidak ditemukan kelainan

Alat kelamin : tidak ada kelainan, status pubertas A1P1G1

Ekstremitas : Akral hangat, CRT ˂ 2 detik

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Darah tanggal 14/02/2020

Hb : 17,1 gr/dl

Ht : 49.1 %

Leukosit : 10.040 /mm3

Trombosit : 197.000/mm3

Kalium : 5.75

Natrium : 135.1

Klorida : 108.0

Kesan : trombositopenia, hiperkalemia

3.5 Diagnosis Kerja

NBBLR 1800 gr, PB 42 cm

RDS ec Susp. HMD

3.6 Tatalaksana
(Saat di IGD)

- IVFD RL 3 cc/kgbb/jam

- Paracetamol 3 x ¾ tab

(Saat di HCU)

- IVFD RL 10 cc/kgbb/30 menit = 680 cc/jam

- Paracetamol 3 x ¾ tab

(Saat di bangsal)

- IVFD RL 31 cc/jam
 3.7 Follow Up

Tanggal Follow-Up

03/11/2019 S/

- Demam tidak ada

- Mual dan muntah tidak ada
- Batuk ada, sudah mulai berkurang
- Nyeri kepala tidak ada
- Nyeri perut tidak ada
- BAK dan BAB ada
- Perdarahan gigi, gusi, mulut, hidung, kulit, saluran
cerna tidak ada
O/
- KU : sakit sedang, Kes : CMC, TD : 110/70mmHg,
RR : 20x/i, HR : 80x/i, T : 37,3°C, BB : 34 kg
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
- Thoraks : retraksi tidak ada, SN bronkovesikuler
rhonki dan wheezing tidak ada
- Jantung : S1S2 reguler, murmur tidak ada, bising
tidak ada
- Abdomen : distensi tidak ada.
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Hasil laboratorium 2-11-2019
- Hb : 13,5 gr/dl
- Hematocrit : 40 %
- Leukosit : 10.400/mm3
- Trombosit : 162.000/mm3
A/
 - DHF grade IV
P/ - IVFD RL 31 cc/jam

Z004404/11/2019 S/

- Demam tidak ada

- Mual dan muntah tidak ada
- Batuk ada, namun sudah berkurang
- Nyeri kepala tidak ada
- Nyeri perut tidak ada
- BAB dan BAK ada
- Perdarahan gigi, gusi, mulut, hidung, kulit, saluran
cerna tidak ada
O/
- KU : sakit sedang, Kes : CMC, TD : 110/70mmHg,
HR : 84x/i, RR : 22x/i, T: 37,1°C, BB : 35 kg
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
- Thoraks : retraksi tidak ada, SN bronkovesikuler
rhonki dan wheezing tidak ada
- Jantung :
- Abdomen : distensi tidak ada, hepar teraba 1/3-1/3
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A/

- DHF grade IV
P/

- Pasien boleh pulang

- Obat pulang ambroxol 3x15 mg po