LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HIDROCEFALUS DI IBS RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun untuk memenuhi tugas program pendidikan ners stase KMB

di RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
DEVI CHINTYA AYU PALUPI, S.Kep
NIM 092311101038

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. PENGERTIAN
Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam
ventrikelserebral, ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan
Yuliani, 2001).
Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan
intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat
mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007).
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi
yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan
dari jaringan – jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang
meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya
cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan
terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim,
2010)

2. ETIOLOGI
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu
tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat
absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi
 ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi
dan anak ialah:
a. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam
rahim,atau infeksi intrauterine meliputi :
1) Stenosis aquaductus sylvi
2) Spina bifida dan kranium bifida
3) Syndrom Dandy-Walker
4) Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
b. Disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan
1) Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis
terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna
basalis dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah
toksoplasmosis.
2) Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap
tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan
penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir
biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan
bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.
3) Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat
menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal
otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah
itu sendiri.

3. PATOFISIOLOGI
FISIOLOGI CAIRAN CEREBRO SPINALIS
a. Pembentukan CSF
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan
demikian CSF di perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan
 hidrosefalus, produksi CSF ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSF di
bentuk oleh PPA;
1) Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar
2) Parenchym otak
3) Arachnoid
b. Sirkulasi CSF
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat
pembentuknya ke tempat ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II
ventrikel lateralis melalui sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel
III, dari sini melalui aquaductus Sylvius menuju ventrikel IV. Melalui
satu pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello pontine dan
cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju
cisterna magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam rongga
subarachnoid spinalis dan ke cranial menuju cisterna infra
tentorial.Melalui cisterna di supratentorial dan kedua hemisfere cortex
cerebri. Sirkulasi berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi
melalui villi arachnoid.
PATOFISIOLOGI HIDROSEFALUS
Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan
subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan
ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater
dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis.
Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga
walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak
mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang
tiba-tiba/akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan
penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan
anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi
peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak
akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal
(Penyakit keluarga/keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik
pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan
kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara
dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi
jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke
IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang
dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas akan
mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajahnya
tampak kecil secara disproporsional.
Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga
membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala :
Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar.
Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak
komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan
ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan kematian.
Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma
normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika
 route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut
maka akan terjadi keadaan kompensasi.

4. KLASIFIKASI
Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut:
a. Waktu Pembentukan
1) Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak
dalam kandungan dan berlanjut setelah dilahirkan
2) Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayi
dilahirkan atau terjadi karena faktor lain setelah bayi dilahirkan
(Harsono,2006).
b. Proses Terbentuknya Hidrosefalus
1) Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara
mendadak yang diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan
Serebrospinal)
2) Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah
cairanCSS mengalami obstruksi beberapa minggu (Anonim,2007)
c. Sirkulasi Cairan Serebrospinal
1) Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih bisa
keluar dari ventrikel namun alirannya tersumbat setelah itu.
2) Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatan
aliran CSS yang terjadi di salah satu atau lebih jalur sempit yang
menghubungkan ventrikel-ventrikel otak.
d. Proses Penyakit
1) Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yang
mengenai otak dan jaringan sekitarnya termasuk selaput
pembungkus otak (meninges).
2) Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau
cedera traumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan
otak atauathrophy (Anonim, 2003).
5. TANDA DAN GEJALA
Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia
2 tahun, dan anak diatas usia 2 tahun.
a. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun
1) Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran
kepala.
2) Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak
berdenyut.
3) Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap
dengan pelebaran vena-vena kulit kepala.
4) Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked
pot sign yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.
5) Perubahan pada mata.
 bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan
penipisan tulang supra orbita. Sclera nampak diatas iris,
sehingga iris seakan-akan seperti matahari yang akan terbenam.
 strabismus divergens
 nystagmus
 refleks pupil lambat
 atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma
optikum
 papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.
b. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra
kranial oleh karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup.
c. Pada neonatus
Tanda awal
1) Pertumbuhan kepala yg menonkol yg tidak normal
2) Fontanel anterior yg menonjol
3) Pembesran vena kepala
4) Sutura terpisah
 5) Adanya tanda” cracked pot sign” pada perkusi
6) Tulang tengkorak tipis
7) Malas minum
8) Tanda selanjutnya
9) Pembesaran tulang frontal
10) Mata tertekan/cekung
11) Tanda sunset fenomena
12) Muntah, kesulitan menelan dan menghisap
13) Gangguan pola nafas
14) Peningkatakn tekanan darah
15) Mnadai lambat
16) Nyaring dan bernada tinggi dan menangis
17) Pupil membengkak dan respon cahaya yang tidak sama
Tanda selanjutnya
1) nyeri kepala diikuti dengan muntah-muntah
2) biasanya diikuti perubahan tingkat kesadaran spasik pada ekstrimitas
bawah
3) kesulitan dalam pemberian makanan dan menelan
4) gangguan kardiopuloner
d. Pada anak-anak
Tanda awal
1) Mata juling
2) Sakit kepala
3) Lekas marah
4) Lesu
5) Menangis bila digendong dan diam bila berbarrng
6) Mula dan muntah proyektil
7) Melihat kembar
8) Gelisah dan bingung
9) Ataksia
10) Perkembangan yg berlangsung lambat
 11) Pupi oedema
12) Respon pupil trhadap cahaya lambat dan tidak sama
13) Biasanya diikuti perubahan tingkat kesadaran, spastik pada
ekstrimitas bawah
14) Kesulitan dalam pemberian makanan dan menelan
15) Gangguan kardiopulmoner
tanda selanjutnya
1) nyeri kepala diiukuti dengan muntah-muntah
2) strabismus
3) peningkatan tekana darah
4) hearth rate lambat
5) gagguan respirasi
6) kejang
7) letahrgi
8) muntah
9) tanda-tanda ekstra piramidal
10) leka marah
11) lesu
12) apatis
13) kebingungan
14) seringkalai inkoheren
15) kebutaan

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan fisik:
1) Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini
penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih
dari normal
2) Transiluminasi
b. Pemeriksaan darah:
1) Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
 2) Pemeriksaan cairan serebrospinal:
Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan
atau meningitis untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan
kemungkinan ada infeksi sisa
c. Pemeriksaan radiologi:
1) X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang
melebar.
2) USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
3) CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan
sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya

7. KOMPLIKASI
a. Peningkatan tekanan intrakranial
b. Kerusakan otak
c. Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikul
itis,abses otak.
d. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik.
e. Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam
rongga abdomen,fistula,hernia, dan ileus.
8. PENATALAKSANAAN
a. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetik perlu dilakukan
penyuluhan genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari
perkawinan antar keluarga dekat.
Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik
untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar
suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi
sewaktu lahir.
b. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada
umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi
asetazolamid dengan dosis 25 – 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat
diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan
meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pemberian diamox atau
furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus
didapat” dapat sembuh spontan ± 40 – 50 % kasus.
c. Pembedahan :
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat
absorbsi. Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan
pembedahan juga dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial
yang disebut :
1) Ventrikulo Peritorial Shunt
2) Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan
pengertian pada keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus
disiapkan (misalnya : kateter “shunt” obat-obatan darah) yang
biasanya membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan
serebrospinal dari ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga
peritoneum yaitu pi8ntasan ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
 Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak
menimbulkan raksi radang atau penolakan, sehingga dapat
ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit terjadi pada
40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.
d. Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
1) mengurangi produksi CSS
2) Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan
tempat absorbsi
3) Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :

a. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid
atau upaya meningkatkan resorbsinya.
b. Penanganan alternatif (selain shunting)
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A,
reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan
suatu malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar
ventrikel dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik.
c. Operasi pemasangan ”pintas” (shunting)
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan
kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah
rongga peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari
ventrikel, namun kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang didrain
rongga subarakhnoid lumbar.
Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu
pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan.
kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. infeksi pada shunt
meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan
bahkan kematian.
 B. PATHWAY
Obstruksi sistem serebral

Sirkulasi CSS terganggu

CSS menumpuk

Hidrosefalus

TIK meningkat

Sutura Pembuluh darah Menekan jaringan otak

belum serebral tertekan
menutup

Sirkulasi Batang otak Sistem motorik

Kepala terhambat tertekan dan sensorik
membesar terganggu

gg. perfusi Sistem pernafasan

Kerusakan jaringan tidak terkontrol Kontrol
integritas Reflek gerakan
serebral
kulit menelan menurun
Pola nafas tidak menurun
normal
gg. mobilitas
Nafsu fisik
Pola nafas tidak makan
efektif menurun

Penumpukan Ketidakseim
bangan Kemampuan
sekret
aktivitas
nutrisi
menurun
Jalan nafas
tidak efektif
Defisit
perawatan diri
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa
1) Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan
ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
2) Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir
menangis keras atau tidak.
Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
Keluhan sakit perut.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
Anak dapat melihat keatas atau tidak.
Pembesaran kepala.
Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.
2) Palpasi
Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
Fontanela : Keterlambatan penutupan fontanela anterior sehingga
fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan
tengkorak.
c. Pemeriksaan Mata
1) Akomodasi
2) Gerakan bola mata.
3) Luas lapang pandang
4) Konvergensi
5) Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa
melihat keatas. Stabismus, nystaqmus, atropi optic.
d. Observasi Tanda-Tanda Vital
 Didapatkan data – data sebagai berikut :
1) Peningkatan sistole tekanan darah.
2) Penurunan nadi / Bradicardia.
3) Peningkatan frekwensi pernapasan.
e. Diagnosa Klinis
1) Transimulasi kepala bayi yang akan menunjukkan tahap dan
lokalisasi dari pengumpulan cairan banormal. ( Transsimulasi
terang )
2) Perkusi tengkorak kepala bayi akan menghasilkan bunyi
“Crakedpot “ (Mercewen’s Sign)
3) Opthalmoscopy : Edema Pupil.
4) CT Scan Memperlihatkan (non – invasive) type hidrocephalus
dengan nalisisi komputer.
5) Radiologi : Ditemukan Pelebaran sutura, erosi tulang intra cranial.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi
a. Resiko tinggi terjadi peningkatana tekanan intra kranial berhubungan
dnegan akumulasi caian berlebih pada ventrikel
b. Resiko tinggi perubahan integritas kulit kepala berhubungan dengan
keidakmampuan bayi dalam menggerakkan kepala akibat peningkatan
ukuran dan berat kepala
c. Perubahan fungsi keluarga (cemas) berhubungan dengan situasi krisis
(anak dengan cacat fisik).

Post Operasi
a. Resiko tinggi terjadi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan
dengan akumulasi cairan berlebih pada entrikel
b. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya shunt
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Hambatan Setelah dilakukan Ambulation
mobilitas fisik tindakan 1. Kaji cidera atau 1. Mengetahui
berhubungan keperawatan 1x3 fraktur secara lokasi dan
dengan jam klien menyeluruh karakteristik
penurunan mengetahui 2. Kaji adanya respon cidera
motorik tubuh kemampuan nyeri saat 2. Mengetahui
mobilitasnya saat mobilisasi adanya kerusakan
ini 3. Menjelaskan jaringan
Kriteria hasil: kondisi fraktur 3. Memberikan
a. Mengerti yang dialami klien pengetahuan
tujuan dari 4. Pertahankan tirah 4. Menghindari
mobilitas baring ektremitas adanya
b. Memperagaka 5. Pertahankan posisi perdarahan dan
n penggunaan netral pada bagian cidera tambahan
alat bantu yang sakit dengan 5. Memberikan
untuk pembebat posisi stabil
mobilisasi 6. Latih jalan atau 6. Mempercepat
mobilisasi dini proses pemulihan
(weight bearing) asien pasca
operasi
2. Ketidakseimb Tujuan: 1. Kaji status nutrisi 1. Menyediakan data
angan nutrisi Setelah diberikan seperti perubahan dasar untuk
kurang dari tindakan BB, pengukuran memantau
kebutuhan keperawatan antropometri, nilai perubahan dan
berhubungan selama 1x24 jam, laboratorium mengevaluasi
dengan intake intake nutrisi (elektrolit, serum, intervensi.
nutrisi kurang yang adekuat BUN, kreatinin, 2. Pola diet sekarang
(anoreksia) dengan protein, transferin dan dahulu dapat
Kriteria hasil: dan kadar besi). dipertimbangkan
a. Pengukuran 2. Kaji pola diet dan dalam menyusun
antropometri nutrisi pasien menu
dalam batas seperti riwayat 3. Menyediakan
normal, diet, makanan informasi
b. Perlambatan kesukaan, hitung mengenai faktor
atau kalori. lain yang dapat
penurunan 3. Kaji faktor-faktor diubah atau
berat badan yang dapat dihilangkan untuk
yang cepat merubah masukan meningkatkan
tidak terjadi nutrisi. masukan diet.
c. Pengukuran 4. Menyediakan 4. Mendorong
biokimia makanan kesukaan peningkatan
 dalam batas pasien dalam masukan diet
normal batas-batas diet. 5. Protein lengkap
(albumin, 5. Tingkatkan diberikan untuk
kadar masukan protein mencapai
elektrolit), yang mengandung keseimbangan
d. Pemeriksaan nilai biologis tinggi nitrogen yang
laboratorium : telur ,produk diperlukan untuk
klinis dalam susu, daging pertumbuhan dan
batas normal, 6. Anjurkan camilan penyembuhan.
e. Pematuhan tinggi kalori, 6. Mengurangi
makanan rendah protein, makanan dan
dalam rendah natrium, protein yang
pembatasan diantara waktu dibatasi dan
diet makan. menyediakan
kalori untuk
energi.
7. Sediakan daftar 7. Daftar yang dibuat
makanan yang menyediakan
dianjurkan secara pendekatan positif
tertulis terhadap
pembatasan diet
dan merupakan
referensi untuk
pasien dan
keluarga

3. ketidakefektif Tujuan : 1. Auskultasi bunyi 1. Menyatakan

an pola nafas Setelah diberikan nafas, catat adanya adanya
berhubungan tindakan crakles pengumpulan
dengan keperawatan 2. Ajarkan pasien sekret
penurunan selama 1x24 jam, batuk efektif dan 2. Membersihkan
kontrol pola nafas efektif nafas dalam jalan nafas dan
pernafasan Kriteria hasil : memudahkan
a. tidak ada aliran O2
dispnea 3. Atur posisi 3. Mencegah
b. tidak ada senyaman terjadinya sesak
penggunaan mungkin nafas
otot bantu 4. Batasi untuk 4. Mengurangi
pernafasan beraktivitas beban kerja dan
c. RR16-24 mencegah
x/menit. terjadinya sesak
atau hipoksia

4. Defisit Setelah dilakukan 1. kaji kemampuan 1. Kondisi dasar

perawatan diri tindakan klien dapat
berhubungan keperawatan 2. Bantu pasien dalam menentukan
 dengan selama 2x24 jam, personal hygiene kekurangan atau
gangguan perawatan diri 3. Bekerjasama kebutuhan
mobilitas fisik pasien terpenuhi dengan klien untuk 2. Untuk
Kriteria hasil : memprioritaskan meningkatkan
Pasien dapat tugas- kontrol pasien
berpartisipasi tugasmerawat diri dan kesehatan
pada aktivitas 4. Berikan motivasi diri
sehari-hari dalam dalam perawatan 3. meningkatkan
meningkatkan diri sesuai kondisi kemampuan
perawatan dirinya klien dalam perawatan
5. Dorong atau diri
gunakan teknik 4. meningkatkan
penghematan harga diri,
energi seperti meningkatkan
dudukdalam rasa kontrol dan
melakukan kemandirian
aktivitas dan 5. menghemat
peningkatan energi atau
bertahap. menurunkan
6. Libatkan keluarga kelemahan
dalam perawatan klien danpeningkatan
kemampuan
klien
6. untuk hasil yang
maksimal harus
ada partisipasi
keluarga

DAFTAR PUSTAKA
Duriyanto, O. & Nugroho, A. 2010. Panduan Klinik Ilmu Bedah Keperawatan
Medikal Bedah II. SMF. Bedah/FK. UNEJ, RSD dr. Soebandi Jember.
Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USA.
Joane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA.
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.
Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing.
Pellino, et al. 2002. OrthopaedicNursing. Philadelphia: Sanders Company.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.