Lampiran 2

JUDUL PENELITIAN :
Pengaruh Pemakaian Kontrasepsi Pil dan Suntik terhadap pH Saliva di Desa
Harapan Masa Kecamatan Tapin Selatan Kabupaten Tapin.
INSTANSI PELAKSANA :
Program Diploma IV Keperawatan Gigi Politeknik Kesehatan Banjarmasin.
INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Kontrasepsi :
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai penelitian yang akan dilakukan
terhadap saya. Selanjutnya saya memberikan persetujuan dan kesediaan untuk
mengikuti penelitian ini hingga selesai dengan prosedur yang telah dijelaskan
kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Tapin, 2018

Yang menyatakan Responden

(...................................)