LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
Di kecamatan Manggala

Dengan hormat,

Saya bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa jurusan keperawatan

Poltekkes Makassar :

- Nama : Nurul Novia

- NIM : PO.71.4.201.16.1.065

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul ”Hubungan Gaya

Hidup dan Pola Makan dengan Kadar Gula Darah pada Penderita Diabetes
Mellitus tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Batua Kota Makassar”. Adapun
tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ” Bagaimana Hubungan Gaya
Hidup dan Pola Makan dengan Kadar Gula Darah pada Penderita Diabetes
Mellitus tipe 2”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan
penderita DM sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan
akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Apabila
selama pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka anda
berhak untuk mengundurkan diri.

Apabila anda menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk

menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden penelitian ini.

Peneliti

Nurul Novia
 LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul penelitian : Hubungan Gaya Hidup dan Pola Makan dengan Kadar Gula
Darah pada Penderita Diabetes Mellitus tipe 2 Di Wilayah
Kerja Puskesmas Batua Kota Makassar

- Nama :
- Umur :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :

Setelah membaca maksud dan tujuan dari penelitian ini, maka saya, sadar
menyatakan bahwa bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Tanda
tangan saya di bawah ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi responden

Makassar,

Tanda tangan

No. Responden :
 NO Urut

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN GAYA HIDUP DAN POLA MAKAN
DENGAN KADAR GULA DARAH

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan cermat dan teliti

2. Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi yang anda rasakan
dan alami .
3. Beri tanda tanda ceklis ( √ ) pada kolom yang telah disediakan.
 YA (jika setuju)
 TIDAK (tidak setuju)
4. Bila hal-hal yang tidak dimengerti bisa dipertanyakan kepada peneliti.
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Pendidikan : 1. Tidak Tamat Sekolah 4. SMA
2. SD 5. Perguruan tinggi
3. SMP
Pekerjaan :
Komplikasi DM :
Lama menderita DM : Tahun , Bulan
Riwayat DM :
 Kuesioner Gaya Hidup

Pernyataan Ya Tidak
Saya selalu Makan tiga kali sehari

Saya biasa melakukan kegiatan bersih-bersih

rumah setiap hari
Saya melakukan bekerja terlalu berat setiap hari

Saya melakukan olahraga secara teratur

Saya tidak merokok

Saya jarang membersihkan kaki selepas

beraktivitas
Saya selalu menggunakan alas kaki untuk
menghindari luka
Saya tidak minum minuman beralkohol

Saya meminum obat tanpa anjuran dokter

Saya rajin melakukan pemeriksaan kadar gula

darah di puskesmas
 Kuesioner Pola Makan

Pernyataan Ya Tidak

Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yaitu 3 kali

sehari
Saya menambah jumlah makanan selingan diantara
jam makan (kue, biskuit, roti) sesuai kemauan saya
Saya mempertahankan porsi makan yang sama
setiap harinya
Saya membatasi jumlah asupan karbohidrat (nasi,
ubi, kentang) maksimal 130gram (520 kalori)
Saya menambah jumlah asupan makanan berlemak
(ayam daging) >100 gram
saya mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung protein seperti telur, daging
Saya mengkonsumsi makanan yang mengandung
buah dan sayur kaya akan serat (seperti pisang,
jeruk, apel, wortel, kangkung)
saya tidak membatasi pemasukan makanan yang
mengandung garam (ikan asin, telur asin)
Saya menggunakan pemanis khusus bagi penderita
diabetes untuk menggantikan gula
Saya minum minuman berkemasan lebih dari 1
perhari (soda, teh, kopi)
 LEMBAR OBSERVASI JUMLAH KADAR GULA DARAH

No. Nama Nilai