Anda di halaman 1dari 2

FAKTOR RISIKO TERJADINYA HIPERTENSI

(OBESITAS)

A. Data Demografi
Kode responden isi dengan 3 dijit angka CONTOH: 001
Nama responden Isi dengan nama sesuai KTP
Tanggal lahir / / (Tgl/Bln/Thn)
Isi dengan dua digit tanggal, dua digit bulan dan empat digit
tahun CONTOH: 02 02 2017
Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
Isi sesuai dengan jenis kelamin responden dengan ceklist (√)
Alamat domisili (Isi sesuai alamat tinggal responden saat ini )
1. Jalan
2. Dukuh / RT / RW / /
3. Desa/Kelurahan
Coret yang tidak sesuai
4. Kabupaten/Kota
Coret yang tida sesuai
5. Provinsi
Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan adalah pekerjaan utama
yang dilakukan responden. Pekerja rumah tangga

Isi sesuai dengan pekerjaan yang Petani


disebutkan reponden dengan
ceklist (√) pada salah satu kolom. Wiraswasta/Pelayanan jasa/pedagang

Pegawai Swasta

PNS/TNI/POLRI

Buruh

Pensiunan

dll(.......................................)

Pendidikan
Pendidikan adalah status Tidak sekolah
pendidikan yang ditempuh
terakhir. SD

Isi sesuai dengan pekerjaan yang SMP


disebutkan reponden dengan
ceklist (√) pada salah satu kolom. SMA

S1

S2

No Hp responden
Nama enumerator
Tanggal pengambilan data
Paraf enumerator

B. Hipertensi
Pengukuran menggunakan alat ukur sesuai pedoman pengisian kuisioner dan isi sesuai hasil
pengukuran
No Pertanyaan Jawaban
1 Sistol ...................mmHg
2 Diastol ...................mmHg
C. Obesitas
1 Berat Badan .....................Kg
Isi sesuai hasil pengukuran
2 Tinggi Badan .....................Cm
Isi sesuai hasil pengukuran