FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny E
Umur : 29 Tahun
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2020
Diagnosa Medis : G5 P3 A1 H1 + UK 45 Minggu + POST TREM + Gagal
Induksi
II. Keluhan Utama : Klien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
Riwayat Penyakit : Pasien rujukan dari PKM Tumbang Talaken denga G5 P3 A1
UK 45 minggu + hipertensi, pasien mengatakan mules-mules
+ sejak ± 1 minggu, mules dirasakan hilang timbul,keluar air
-, LD -, USG + (14-1-2020) di RS Yasmin, hasil preskep,air
ketuban mulai berkurang, sudah ada pengapurann. Riwayat
asma (tidak pernah kambuh selama hamil)
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis, GCS : E:4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda Vital:
TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,7 OC
3. Tinggi Badan : Tidak terkaji
4. Berat Badan : Tidak terkaji
5. Kulit : Warna : sawo matang ,Kekenyalan : Kenyal, Turgor:
Normal, Saat di tekan cepat kembali ,tidak ada lesi,
kebersihan dan kelembaban : baik
6. Rambut : Warna : hitam, distribusi : baik, Kualitas/Kekuatan :
kuat, Kebersihan : bersih, Kerentokan: Sedikit
7. Kepala : Ukuran : seimbang dengan badan
8. Mata : Bentuk: bulat, fungsi: berpungsi dengan baik (bisa
melihat), konjungtiva : kemerahan (tidak
anemis),sclera : tidak ikteris, pupil: normal
9. Gigi dan mulut : Bersih
10. Dada : Bentuk: simetris
11. Abdomen : Simetris
 12. Ektremitas : 5555 5555
5555 5555

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

- Klien mengatakan
merasakan mules-mules
seperti ingin BAB
- Klien mengatakan nyeri
pada abdomen bagian kiri
bawah
- P : nyeri akibat kontraksi
uterus akibat proses
persalinan
- Q : nyeri seperti di tusuk-
tusuk
- R : nyeri terasa disekitar
perut, pinggang, sampai ke
paha
- S : nyeri skala 6 dari 0-10
- T : nyeri secara terus
menerus

Data objektif:

- Adanya kontraksi uterus

- Frekuensi nyeri : 5x10
menit
- Durasi nyeri : 60-90 detik
Pembukaan 4 kala I fase aktif

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
 V. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1 1. Nyeri Pasien dapat Pain management 1. Mengetahui
persalinan mengontrol nyeri 1. Kaji karakteristik tingkat
berhubungan dengam criteria dan skala nyeri karakteristik
dengan hasil nyeri
dilatasi 1. Pasien tidak Analgesic 2.Derajat nyeri
serviks berteriak administration
dapat
kesakitan 2. Observasi tanda-
2. Pasien dapat tanda vital mempengaruhi
melakukan tanda-tanda vital
manajemen nyeri Pain management 3. Meringankan
atau mengurangi
3. Ajarkan nyeri sampai
menajemen nyeri pada tingkat
relaksasi dan kenyamanan.
distraksi 4.Posisi yang
nyaman dapat
4. Berikan posisi mengurangi rasa
yang nyaman
nyeri
5. Kolaborasi Dengan
dr pemberian obat

VI. Implementasi Keperawatan

Hari /Tanggal Sabtu 18 -1-2020

NO Jam Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1. Sabtu 1. Mengkaji karakteristik dan P : Nyeri sering
18-1-2020 skala nyeri muncul
Jam 08.15 Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : vagina
S : 3 dari 5 nyeri
sedang
T : Nyeri ± 5-10
Menit selama 25
detik
08:30 2. Mengajarkan menajemen  Pasien mampu
nyeri relaksasi napas dalam melakukan teknik
relaksasi
09.00 3. Memberikan posisi yang  Posisi pasien
nyaman
berbaring dengan
kepala
ditinggikan 300
dan miring kiri
10 4.Berkolaborasi dengan dr
pemberian obat