FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny H
Umur : 25 Tahun
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2020
Diagnosa Medis : G2 P1 A0 Hamil 28
Keluhan Utama : Pasien Mengatakan tidak tau sudah berapa bulan
kehamilanya
Riwayat Penyakit : Pasien datang dari kampung ke poli kandungan
Tanggal 23 januari 2020 pasien mengatakan ingin USG kehamilanya, pasien juga
mengatakan belum pernah periksa kehamilan sama sekali karena beralasan jauh
dari puskesmas atau rs,setelah melakukan pendaftaran dan masuk di poli
kandungan di periksa Tanda-tanda Vital TD:127/79 , N:119 dan di timbang
BB:87 dan TB:157 , Palpasi : T Fundus :26 cm, L2: PV-KA, L3: Prestasi Kepala,
L4: Belum konvergen PAPV, DJJ: +150x/menit
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis, GCS : E:4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda Vital:
TD : 127/79 mmHg RR :-
N : 119 x/menit S :-
3. Tinggi Badan : 157 CM
4. Berat Badan : 87 Kg
5. Kulit : Warna : sawo matang ,Kekenyalan : Kenyal, Turgor:
Normal, Saat di tekan cepat kembali ,tidak ada lesi,
kebersihan dan kelembaban : baik
6. Rambut : Warna : hitam, distribusi : baik, Kualitas/Kekuatan :
kuat, Kebersihan : bersih, Kerentokan: Sedikit
7. Kepala : Ukuran : seimbang dengan badan
8. Mata : Bentuk: bulat, fungsi: berpungsi dengan baik (bisa
melihat), konjungtiva : kemerahan (tidak
anemis),sclera : tidak ikteris, pupil: normal
9. Gigi dan mulut : Bersih
10. Dada : Bentuk: simetris
 11. Abdomen : Simetris
12. Ektremitas : 5555 5555
5555 5555

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1.  Data subjektif: Kurang informasi Kurang pengetahuan

pasien mengatakan belum

pernah periksa kehamilan kurang mengingat

 Data objektif: informasi yang

diberikan
- Tanda-tanda Vital
TD:127/79 , N:119
kesalahan
- BB:87 dan TB:157
- Palpasi : interpretasi
T Fundus :26 cm, informasi
L2: PV-KA,
L3: Prestasi Kepala,
L4: Belum konvergen
PAPV
DJJ: +150x/menit

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan keperawatan selama 1x5 jam pengetahuan dan harapan
tentang diharapkan klien
kemajuan 2. Beri informasi dan
persalinan b/d 1. Pasien dapat kemajuan persalinan
kurang mendemonstrasikan normal
mengingat teknik pernafasan dan 3. Demonstrasikan teknik
informasi yang posisi yang tepat untuk pernapasan atau relaksasi
diberikan, fase persalinan dapat dengan tepat untuk setiap
kesalahan fase persalinan
2. Mengetahui pentingnya
interpretasi
cek kehamilan
informasi.

V. Implementasi Keperawatan

Hari /Tanggal Kamis 23 -1-2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Kurang 1. Mengkaji S: kontrol hamil anak ke dua, anak 1
pengetahuan persiapan,tingkat usia 3 tahun ,HPHT :Pasien lupa
tentang pengetahuan dan harapan O: K/U :Baik
kemajuan
klien
persalinan b/d
2. Memberikan informasi - Tanda-tanda Vital TD:127/79 ,
kurang
dan kemajuan persalinan N:119
mengingat
- BB:87 dan TB:157
informasi yang normal
-Palpasi :
diberikan, 3. mendemonstrasikan T Fundus :26 cm,
kesalahan teknik pernapasan atau L2: PV-KA,
interpretasi relaksasi dengan tepat L3: Prestasi Kepala,
informasi.
untuk setiap fase L4: Belum konvergen PAPV
persalinan DJJ: +150x/menit
4. Berkolaborasi dengan A : G2/P1/A0 Hamil 28 Bulan
P : Berkolaborasi dengan Dokter
Dokter pemberian
Hail USG: 2/T/H ler-kep, kehamilan
vitamin hamil 28 minggu, TBBJ1324 gram,djj +,
TP:9/4/2020, Plasenta di fundus