ANEMIA HEMOLITIK

Anemia hemolitik auto imun (AHAI) merupakan salah satu penyakit imunologi didapat yang mana
eritrosit pasien diserang oleh autoantibodi yang diproduksi sistem imun tubuh pasien sendiri, sehingga
mengalami hemolisis.AHAI diklasifikasikan kedalam tiga tipe, yaitu tipe hangat (80%-90%), tipe dingin
yang terdiri dari Cold Agglutinin Disease (10-20% kasus AHAI) dan Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (<1%
kasus AHAI), serta tipe campuran (Sekitar 8% kasus AHAI). Sedangkan, berdasarkan ada atau tidaknya
penyakit yang mendasari AHAI dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder.

AHAI adalah salah satu penyebab anemia normositik normokrom yang potensial yang bisa diobati.
Walaupun merupakan salah satu anemia yang sudah dikenal sejak lama, AHAI merupakan penyakit yang
jarang ditemukan dengan perkiraan insiden kasus 1 per 100.000 penduduk pada populasi umum
pertahun. Pada sebuah rumah sakit jarang dijumpai lebih dari 5-6 kasus AHAI baru dalam setahun,
namun di pusat rujukan yang besar dapat ditemukan 15-30 kasus baru setiap tahun.

Memendeknya umur eritrosit tidak saja terjadi pada anemia hemolitik tetapi juga terjadi pada keadaan
eritropoesis inefektiv seperti pada anemia megaloblastikdan thalasemia. Hormon eritropoetin akan
merangsang terjadinya hiperplasia eritroid(eritropoetin-induced eritroid hyperplasia dan ini akan diikuti
dengan pembentukansel eritrosit sampai 10 x lipat dari normal. Anemia terjadi bila serangan
hemolisisyang akut tidak diikuti dengan kemampuan yang cukup dari sumsum tulang
untukmemproduksi sel eritrosit sebagai kompensasi, bila sumsum tulang mampu mengatasikeadaan
tersebut di atas sehingga tidak terjadi anemia, keadaan ini disebut denganistilah anemia hemolitik
kompensata. Anemia terdiri dari anemia autoimun dan nonimun.

AIHA terjadi akibat hilangnya toleransi tubuh terhadap

self antigen sehinggamenimbulkan respon imun terhadap self antigen. Antibodi yang bereaksi terhadap
self antigen menyebabkan kerusakan pada jaringan dan bermanifestasi sebagai penyakit autoimun.
Antibodi yang terbentuk mengakibatkan peningkatan klirens dengan fagositosis melalui reseptor
(hemolisis ekstravaskuler) atau destruksi eritrosityang diperantarai oleh komplemen (hemolisis
intravaskuler).

Etiologi AIHA terbagi 2 yaitu:

1. Idiopatik

a. Anemia autoimun tipe hangat

b. Anemia autoimun tipe dingin

2.Sekunder

a. Infeksivirus: Virus Epstein

 – Barr (EBV), sitomegalovirus (CMV), hepatitis, herpessimplex, measles, varisela, influenza A, coxsackie
virus B, humanimmunodeficiency virus (HIV) bakteri : streptokokus, salmonella typhi, septikemia Esceria
coli,Mycoplasma pneumonia (pneumoniaatipikal)

b. Obat-obatan dan bahan kimia : kuinine, kuinidin, fenacetin, p-asamaminosalisilat, sodium cefalotin
(Keflin), ceftriakson, penisilin, tetrasiklin,rifampisin, sulfonamid, khlorpromazin, pyradon, dipyron,
insulin

c.Kelainan darah: leukemia, limfoma, sindrom limfoproliferatif,hemoglobinuriaparoksismal cold,

hemoglobinuriaparoksismal nokturnal

d.Gangguan Immunologi: sistemik lupus eritematosus, periarteritis nodosa,skleroderma,

dermatomiositis, artritis reumatik, kolitis ulseratif,disgammaglobulinemia, defisiensi IgA, kelainan tiroid,
hepatitis giant cell ,sindrom limfoproliferatif autoimun, dan variasi defisiensi imun lainnya.

e.Tumor: timoma, karsinoma, limfoma

Patogenesis

Kerusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadimelalui sistem kompemen, aktivasi
mekanisme selular, atau kombinasikeduanya.

a.Aktivasi Sistem Komplemen

Secara keseluruhan aktivasi sistem komplemen akan menyababkanhancurnya membran sel eritosit dan
terjadilah hemolisis intravaskuler yangditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria.

Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun melalui jalur alternatif. Antibodi-antibodi
yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai
aglutinin tipe dinginsebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan seldarah
merah dibawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen
permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.

b. Aktivasi Komplemen Jalur Klasik

Reaksi diawali dengan aktivasi C1 suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit . C1 akan berikatan
dengan kompleks imun antigen antibodi danmenjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada
jalur klasik.Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b(dikenal sebagai
C3-convertase). C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmenC3b dan C3a. C3b mengalami perubahan
konformational sehingga mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan
komplemen (seldarah berlabel antibodi). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g dan C3c,C3d,dan C3g
akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktivasi C3. C3b akan
membentuk kompleks C4b,2b menjadiC4b2b3b (C5-convertase). C5-convertase akan memecah C5
menjadi C5a(anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran.Kompleks
penghancur membran terdiri dari molekul C5b,C6,C7,C8, dan beberapa molekul C9.

c.Aktivasi Komplemen Jalur Alternatif

Aktivator jalur alternatif akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadiakan berikatan dengan membran
sel darah merah. Faktor B kemudian akanmelekat pada C3b, dan oleh D faktor B dipecah menjadi Ba dan
Bb. Bbmerupakan suatu protease serin dan tetap melekat pada C3b. Ikatan C3bBbselanjutnya akan
memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b.

Gejala Klinis

Gejala dan tanda anemia bergantung pada derajat dan kecepatan terjadinyaanemia, juga kebutuhan
oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan pada anemiayang terjadi perlahan-lahan, karena ada
kesempatan bagi mekanisme homeostatikuntuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan
darah membawa oksigen.Gejala anemia disebabkan oleh 2 faktor, yaituberkurangnya pasokan oksigen
ke jaringan danadanya hipovolemia (pada penderita dengan perdarahan akut danmasif). Pasokan
oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat denganmekanisme kompensasi peningkatan
volume sekuncup, denyut jantung dan curah jantung pada kadar Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala
timbul bila kadar Hbturun di bawah 5 g% atau ketika terjadi gangguan mekanisme kompensasi
jantungkarena penyakit jantung yang mendasarinya.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis AIHA meliputi pemeriksaan hitung darah
lengkap, morfologi darah tepi, pemeriksaan bilirubin,laktat dehidrogenase (LDH), haptoglobin,
urobilinogen urin, dan pemeriksaanserologi.

A. pemeriksaan darah lengkapKadar hemoglobin yang didapatkan pada AIHA tipe hangat bervariasidari
normal sampai sangat rendah. Kadar hemoglobin pada AIHA tipe dingin jarang ditemukan <7gr/dl.
Jumlah retikulosit dapat meningkat sedangkan jumlah leukosit bervariasi dan jumlah trombosit
umumnya normal.

B.Morfologi darah tepiHasil pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan anisositosis, polikromasi,
sferositosis, fragmentosit, dan eritrosit berinti. Polikromasimenunjukkan peningkatan retikulosit yang
diproduksi sumsum tulang.Sferositosis dapat terjadi pada proses hemolitik pada anemia hemolitik
sedangsampai berat.

C.Pemeriksaan bilirubin, haptoglobin, urobilinogen, dan Laktat dehidrogenase(LDH)Hemolisis

ekstravaskuler terjadi pada AIHA tipe hangat dandidapatkan peningkatan bilirubin indirek dan
urobilinogen.

Tatalaksana

Autoimmune Hemolytic Anemia dibagi dua golongan yaituAIHA yangdiperantarai oleh antibodi IgG
disebut sebagai AIHA tipe hangat yang berikatan pada temperatur 37oC sedangkan AIHA tipe dingin di
perantaraioleh antibodi IgM yang berikatan maksimal pada temperatur dibawah 320C. Alur pengobatan
terhadap AIHA berbeda tergantung pada tipe AIHA nya.Secara umum tujuan pengobatan pada AIHA
adalah untuk mengembalikanhematologis normal, mengurangi proses hemolitik, dan menghilangkan
gejaladengan efek samping minimal. Transfusi darah biasanya hanya digunakanuntuk kepentingan
sementara tapi mungkin diperlukan diawal sebagai upayauntuk mengatasi anemia berat sampai terlihat
efek dari pengobatan yang lain. Pasien biasanya ditransfusi dengan menggunakan packed red cell jika Hb
< 7g/dL.

Pengobatan pada AIHA tipe panas

Kortikosteroid dosis tinggi merupakan obat pilihan utama untuk AIHAtipe panas. Steroid bekerja
memblok fungsi makrofag dan menurunkansintesis antibodi.Prednison diberikan secara oral 2-
4mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis selama 2-4 minggu kemudian dilakukan tappering off dalam 2-6minggu
berikutnya. Jika respon pengobatan tidak baik, dosis prednisonditingkatkan menjadi 30 mg/kgBB/hari
secara intravena selama 3 hari.

AIHA tipe dingin

AIHA tipe dingin lebih jarang ditemukan pada anak-anak dibandingdewasa. Penggunaan kortikosteroid
pada AIHA tipe dingin kurang efektifdibandingkan pada AIHA tipe panas. Penderita dianjurkan untuk
menghindari paparan terhadap udara dingin yang dapat memicu terjadinya hemolisis dan jika penyebab
mendasari dapat diidentifikasi, maka penyebab tersebut harusdiatasi. Pada beberapa pasien dengan
hemolisis berat, pengobatan termasukimmunosupresan dan plasmaferesis. Beberapa penelitian
sebelumnyamenyatakan keberhasilan pengobatan AIHA tipe dingin dengan menggunakanmonoclonal
antibodi yaitu rituximab dengan dosis 375mg/m2. Splenektomitidak banyak membantu pada AIHA tipe
ini
b. Anemia hemolisis non imun.

Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan immunoglobulin tetapi karena faktor defekmolekuler ,abnormalitas
struktur membran , factor lingkungan yang bukanautoantibodi seperti hipersplenisme, ,kerusakan
mekanik eritrosit karenamikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan
eritrosittanpamengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria , babesiosis , danklostridium.

Patofisiologi

Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang
mendasari suatupenyakit. Pada hemolisis intravaskular , destruksieritrosit terjadi langsung di sirkulasi
darah. Misalnya pada trauma mekanik , fiksasikomplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang
langsung mendegradasi danmendestruksi membrane sel eritrosit.Hemolisis intravaskular jarang terjadi.

infeksi Mikroorganisme

Mikrooganisme memiliki mekanisme yang bermacam-macam saat menginfeksieritrosit menyebabkan

terjadinya anemia hemolitik. Ada yang secara langsungmenyerang eritrosit seperti pada malaria ,
babesiosis dan bartonellosis.Melalui pengeluaran toksin hemolisis oleh Clostridiumperfringens,
pembentukanantibodi atau otoantibodi terhadap eritrosit. Dapat pula dengan deposit antigenmikroba
atau reaksi kompleks imun pada eritrosit.

Malaria

Pada infeksi malaria , derajat anemia yang terjadi tidak sesuai dengan rasio jumlahsel yang terinfeksi ,
namun penyebabnya masih belum jelas. Fragilitas osmotik pada sel yang tidak terinfeksi mengalami
peningkatan, penghancuran eritrosit pada infeksimalaria disebabkan lisisnya eritrosit akibat infeksi
langsung, peningkatan proses penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan proses otoimun.
Namun tidakterjadi satupun mekanisme di atas yang dapat menjelaskan terjadinya anemia berat padaa
malaria.Proses penghancuran sel darah merah sebagian besar berlangsung di limpa.Splenopmegali
merupakan gejalayang sering dijumpai pada infeksi malaria kronik.Pengobatan dengan penisilin ,
streptomisin , kloramfenikol dan tetrasiklinmemberikan respons sangat baik.

Diagnosis dan terapi

Parasit ini dapat terlihat melalui pulasan darah tebal dengan pewarnaan Giemsa. Ujiserologi dengan
antibodi terhadap Babesia serta uji PCR dapat membantu penegakkandiagnosis. Pengobatan dengan
klindamisin dan kuinin memberikan hasil yangmemuaskan. Transfusitukar yang juga memberikan
perbaikan yang nyata.