FORMAT PENGKAJIAN POLI MATA

I. IDENTITAS KLIEN:

Nama klien : Nama Mahasiswa :

Umur : Tgl. Pengkajian :

Jenis kelamin :

Alamat :

Agama :

Perkawinan :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Lama Pekerjaan :

II. PENGKAJIAN:

A. Alasan masuk Rumah Sakit

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..................

B. Riwayat kesehatan:

1. Riwayat kesehatan sekarang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
…………………………………….................................................................

........................................................................................................................

2. Riwayat kesehatan masa lalu

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
 3. Pengkajian Fisik

a. KU :
b. Mengukur TTV :

TD :

N :
S :

P :

c. Sistem Penginderaan ( mata) :

1. Inspeksi

- Kelopak mata :

- Kongjungtiva dan sclera :

- Kornea :

- Pupil dan Iris :

- Pergerakan bola mata :

- Medan penglihatan :

- Visus :

- Penglihatan warna :

2. Palpasi :

III. DATA FOKUS

A. Data Subyektif

B. Data Obyektif

-
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX.1 :

DS :

DO :

V. INTERVENSI :

DX.1 :

DS :

DO :

Tujuan :

Intervensi :

1.

2.
3. ……..dst

VI. IMPLEMENTASI

DX 1:

1.

H/

2.

H/

DX 2:

1.

H/

Dst.
 NASEHAT PULANG

1. …………………………………………………………………………………………

…………………………..

2. …………………………………………………………………………………………
…………………………..

3. …………………………………………………………………………………………

…………………………..

4. …………………………………………………………………………………………

……………………………
 FORMAT PENGKAJIAN POLI THT

I. IDENTITAS KLIEN:

Nama klien : Nama Mahasiswa :

Umur : Tgl. Pengkajian :

Jenis kelamin :

Alamat :

Agama :

Perkawinan :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Lama Pekerjaan :

II. PENGKAJIAN:

A. Alasan masuk Rumah Sakit

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..................

B. Riwayat kesehatan:

1. Riwayat kesehatan sekarang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
…………………………………….................................................................

........................................................................................................................

2. Riwayat kesehatan masa lalu

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
3. Pengkajian Fisik

d. KU :
e. Mengukur TTV:

TD :

N :
S :

P :

f. Sistem Penginderaan :

1. Telinga

Inspeksi :

- Telinga luar :
- Lubang telinga :

- Membran Timpani :

Palpasi :

- dst

Tes pendengaran :
- Tes rinne :

- Tes weber :

2. Hidung
Inspeksi :

- Hidung bagian luar :

- Hidung bagian dalam :

- Sinus-sinus :

Palpasi :

- dst

3. Mulut dan Faring

Inspeksi :

- Bibir :
 - Gigi :

- Gusi :
- Lidah :

- Selaput lendir :

- Pipi bagian dalam :

- Palatum/ langit-langit :

- Faring :

Palpasi :

- Pipi :

- Dasar mulut :

- Palatum :
- Lidah :

III. DATA FOKUS

A. Data Subyektif

B. Data Obyektif

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DX.1 :

DS :

DO :
V. INTERVENSI :

DX.1 :

DS :

DO :

Tujuan :

Intervensi :

1.
2.
3. ……..dst

VI. IMPLEMENTASI

DX 1:

1.

H/

2.

H/

DX 2:

1.

H/

Dst.
 NASEHAT PULANG

1. …………………………………………………………………………………………

…………………………..

2. …………………………………………………………………………………………
…………………………..

3. …………………………………………………………………………………………

…………………………..

4. …………………………………………………………………………………………

……………………………