MANAGEMENT OF TINEA CORPORIS, TINEA CRURIS, AND TINEA

PEDIS: A COMPREHENSIVE REVIEW

ABSTRAK

Prevalensi infeksi mikotik superfisial di seluruh dunia sekitar 20-25% yang

merupakan agen umum dermatofita paling banyak. Perkembangan terkini dalam
memahami patofisiologi dermatofitosis telah mengkonfirmasi peran penting
cell‑mediated immunity dalam melawan infeksi ini. Oleh karena itu, kurangnya
reaksi delayed hypersensitivity dengan adanya respon positif immediate
hypersensitivity (IH) terhadap antigen trichophytin terhadap kronisitas penyakit.
Diagnosis, meskipun pada dasarnya klinis harus dikonfirmasi oleh investigasi
berbasis laboratorium. Beberapa teknik baru seperti polymerase chain reaction
(PCR) dan mass spectroscopy dapat membantu mengidentifikasi berbagai jenis
dermatofit. Manajemen melibatkan penggunaan antijamur topikal pada penyakit
terbatas, dan terapi oral biasanya digunakan untuk kasus yang lebih luas. Beberapa
tahun terakhir terdapat peningkatan yang signifikan dalam kejadian infeksi
dermatofit kronis pada kulit yang telah terbukti sulit diobati. Namun, karena
kurangnya pembaruan pedoman nasional atau internasional tentang manajemen
tinea korporis, kruris, dan pedis, pengobatan dengan antijamur sistemik seringkali
bersifat empiris. Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting ini
dan akan merinci kemajuan mutakhir dalam patofisiologi dan manajemen tinea
korporis, tinea kruris, dan tinea pedis sambil menyoroti kurangnya kejelasan
manajemen tertentu.
Kata kunci : Dermatofitosis, infeksi jamur superfisial, tinea korporis, tinea kruris,
tinea pedis

PENDAHULUAN
Dermatofita adalah jamur yang menyerang dan berkembang biak dalam
jaringan keratin (kulit, rambut, dan kuku) menyebabkan infeksi. [1] Berdasarkan
genusnya, dermatofit dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok: Trichophyton
(yang menyebabkan infeksi pada kulit, rambut, dan kuku), epidermophyton (yang
menyebabkan infeksi pada kulit dan kuku), dan
Microsporum (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan rambut).
Berdasarkan mode penularan, ini telah diklasifikasikan sebagai antropofilik,
zoofilik, dan geofilik. Akhirnya, berdasarkan situs yang terkena, ini telah
diklasifikasikan secara klinis menjadi tinea kapitis (kepala), tinea faciei (wajah),
tinea barbae (jenggot), tinea korporis (tubuh), tinea manus (tangan), tinea cruris
(pangkal paha), tinea pedis (kaki), dan tinea unguium (kuku).
Varian klinis lainnya termasuk tinea imbricata, tinea pseudoimbricata, dan
Majocchi-granuloma.
Meskipun meningkatnya prevalensi dermatofitosis kulit di seluruh dunia,
dan terutama di daerah tropis, penelitian di bidang ini sering diabaikan. Bahkan,
seseorang harus kembali hampir dua dekade untuk menemukan pedoman tentang
manajemen tinea korporis dan cruris (oleh American Academy of Dermatology), [2]
dan ini yang terbaik, tampaknya tidak memadai di dunia saat ini.
Pedoman yang lebih baru yang diterbitkan oleh British Association of Dermatology
dan dalam British Medical Journal sebagian besar berfokus pada tinea capitis dan
tinea unguium dengan referensi langka untuk tinea corporis / cruris. [3-5]
Ulasan Cochrane yang diperbarui tentang penggunaan terapi topikal pada tinea
corporis, cruris, dan pedis, dan beberapa terapi oral telah membantu menjembatani
kesenjangan pengetahuan ini tetapi masih dirancang dengan baik percobaan,
pedoman berbasis bukti nasional dan / atau internasional dan rekomendasi
berdasarkan dosis dan lamanya penggunaan antijamur sistemik pada tinea corporis
/ cruris sangat mencolok dengan ketidakhadirannya. [6-8]
Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting ini dan akan merinci
kemajuan mutakhir dalam patofisiologi dan manajemen tinea korporis, tinea cruris,
dan tinea pedis sambil menyoroti kurangnya kejelasan masalah manajemen
tertentu.

PERUBAHAN EPIDEMIOLOGI DERMATOFITOSIS

Dermatofita adalah agen paling umum dari infeksi jamur superfisial di
seluruh dunia dan tersebar luas di negara-negara berkembang, terutama di negara
tropis dan subtropis seperti India, di mana suhu lingkungan dan kelembaban relatif
tinggi. Faktor-faktor lain seperti peningkatan urbanisasi termasuk penggunaan alas
kaki oklusif dan pakaian ketat, telah dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi.
[9] Selama beberapa tahun terakhir, penelitian tentang epidemiologi infeksi
dermatofit dari berbagai bagian India telah menunjukkan kecenderungan yang
meningkat dalam prevalensi dermatofitosis kulit dengan perubahan spektrum
infeksi dan isolasi beberapa spesies yang tidak umum. [10-13]
Trichophyton rubrum terus menjadi isolat yang paling umum dengan tinea corporis
dan cruris presentasi klinis yang paling umum dalam studi yang relatif besar dari
Chennai-dan-Rajasthan. Namun, dalam penelitian dari Lucknow dan New Delhi,
Trichophyton mentagrophytes [13] dan Microsporum audouinii [11] adalah isolat
yang paling sering. Beberapa penelitian juga menunjukkan isolasi spesies langka
seperti Microsporum gypseum di bagian nonendemik dunia. [11]

PATOGENESIS DERMATOFITOSIS
Genetik dermatofitosis
Semua orang tidak sama-sama rentan terhadap infeksi jamur, bahkan ketika
mereka memiliki faktor risiko yang sama. Ada bukti kecenderungan keluarga atau
genetik yang dapat dimediasi oleh cacat spesifik pada kekebalan bawaan dan
adaptif. Salah satu penyakit jamur pertama yang diduga memiliki kecenderungan
genetik adalah Tokelau atau tinea imbricata. Menurut Jaradat et al., Pasien dengan
defensin beta 4 yang rendah mungkin cenderung untuk semua dermatofita. [14]
Patogenesis infeksi dermatofit melibatkan interaksi kompleks antara host, agen dan
lingkungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi infeksi tersebut adalah penyakit
yang mendasari seperti diabetes mellitus, limfoma, status immunocompromised,
atau sindrom Cushing, usia yang lebih tua, yang dapat menghasilkan dermatofitosis
parah,-luas,-atau-bandel. Beberapa area tubuh lebih rentan terhadap perkembangan
infeksi dermatofit seperti area intertriginosa (antara jari-jari kaki dan selangkangan)
di mana kelebihan keringat, maserasi, dan pH basa mendukung pertumbuhan jamur.
Setelah diinokulasi ke kulit inang, kondisi yang sesuai mendukung infeksi untuk
berkembang melalui kepatuhan diikuti oleh penetrasi yang dimediasi oleh protease,
serin-subtilisin, dan fungolysin, yang menyebabkan pencernaan jaringan keratin
menjadi oligopeptide atau asam amino dan juga bertindak sebagai stimuli
imunogenik yang kuat. [ 15] Selain itu, mannans yang diproduksi oleh T. rubrum
menyebabkan-penghambatan-limfosit. Gangguan fungsi sel Th17 yang
menyebabkan penurunan produksi interleukin-17 (IL-17), IL-22 (sitokin kunci
dalam membersihkan infeksi jamur mukokutan) menghasilkan infeksi yang
persisten. [15]

Imunologi dermatofitosis
Respon imun terhadap infeksi oleh dermatofit berkisar dari mekanisme host
nonspesifik untuk respon imun humoral dan yang dimediasi sel.
Pandangan yang diterima saat ini adalah bahwa respon imun yang dimediasi sel
bertanggung jawab untuk mengendalikan dermatofitosis.

Respon-Imun-Bawaan
Dermatofita mengandung molekul karbohidrat dinding sel (β-glukan) yang
dikenali oleh mekanisme imun bawaan, seperti Dectin-1 dan Dectin-2, yang
mengaktifkan reseptor seperti tol 2 dan 4 (TLR ‐ 2 dan TLR ‐ 4). Dectin-1
memperkuat produksi faktor nekrosis tumor α dan IL ‐ 17, IL ‐ 6, dan IL - 10, yang
semuanya=merangsang=imunitas=adaptif.=[16,17] Keratinosit dengan adanya
antigen dermatofit, seperti trichophytin, melepaskan IL-8, suatu kemo-atraktan
neutrophillik=yang=kuat. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan keterlibatan
TLR-2 dan TLR-4 dalam dermatofitosis-lokal-dan-disebarluaskan-karena-T.-
rubrum. Pengurangan ekspresi TLR-4 pada epidermis bawah dan atas pada pasien
dermatofitosis lokal dan diseminata ditemukan dibandingkan dengan kontrol;
Ekspresi TLR-2 dipertahankan dalam epidermis atas dan bawah dari ketiga
kelompok.-[18,19]

Respon=Imun=Adaptif
• Imunitas humoral: Imunitas humoral terhadap dermatofita tidak protektif.
Tingkat IgE dan IgG4 spesifik yang tinggi terdeteksi pada pasien dengan
dermatofitosis kronis yang bertanggung jawab untuk tes IH positif (termediasi IgE)
ke=Trichophyton. Di sisi lain, kadar Ig rendah pada pasien yang mengalami
hipersensitivitas=tipe=tertunda=positif=(DTH)=tes=kulit. Tes kulit IH untuk
Trichophyton dikaitkan dengan keberadaan IgE serum dan IgG (kebanyakan IgG4)
terhadap antigen Trichophyton, ciri khas dari respons Th2.
Di sini, IL ‐ 4 yang diproduksi oleh sel-T CD4 (sel Th2) menginduksi peralihan
isotipe-antibodi=ke=IgG4=dan=IgE
• Imunitas yang diperantarai sel: Beberapa percobaan telah menunjukkan bahwa
resolusi=dermatofitosis=dimediasi=oleh=DTH. Kekebalan terhadap patogen dapat
diatur oleh himpunan Th1 atau Th2 yang pada akhirnya akan menentukan hasil
infeksi.Respons inflamasi akut berkorelasi dengan tes kulit DTH positif terhadap
trikofitiin dan pembersihan infeksi sedangkan infeksi kronis dikaitkan dengan IH
tinggi=dan=DTH=rendah.=[17]=Tanggapan=tidak=spesifik Transferin tak jenuh
telah ditemukan sebagai penghambatan dermatofit dengan mengikat hifa-nya.
Pityrosporum komensal membantu lipolisis dan meningkatkan kumpulan asam
lemak yang tersedia untuk menghambat pertumbuhan jamur.

DIAGNOSIS DERMATOFITOSIS

Investigasi Laboratorium

Bagi laboratorium untuk memberikan hasil yang optimal, kuantitas dan kualitas
bahan yang diperiksa sangat penting.
Mengikis harus dikumpulkan dari margin aktif dan diangkut dalam kertas bagan
hitam presterilisasi yang menjaga spesimen kering sehingga mencegah
pertumbuhan berlebihan bakteri kontaminan.
Berikut ini adalah berbagai tes laboratorium yang dapat digunakan untuk
memastikan diagnosis dermatofitosis.

1. Pemeriksaan mikroskopis langsung: [20]

Pengobatan spesimen kulit dengan kalium hidroksida 10-20% (KOH) adalah alat
samping tempat tidur yang cepat dan murah untuk memberikan bukti infeksi
dermatofitik.
Kerokan positif ditandai dengan adanya filamen hifa yang dapat disembuhkan,
panjang, halus, bergelombang, bercabang, dan terpisah dengan atau tanpa
artrokonidiospora.
Hasil negatif palsu terlihat pada 15% kasus. Pewarnaan fluoresen dengan pencerah
optik (diaminostilbene) adalah metode yang paling sensitif untuk mendeteksi secara
mikroskopis jamur dalam sisik kulit maupun dalam
spesimen dari kuku dan rambut. [21]
Zat ini mengikat kitin, komponen utama dinding sel jamur

2. Kultur dan sensitivitas antijamur: [22] Sabouraud dextrose agar (SDA, 4%

pepton, 1% glukosa, agar, air) adalah media isolasi yang paling umum digunakan
untuk dermatofitosis dan berfungsi sebagai media di mana sebagian besar deskripsi
morfologis didasarkan. Pengembangan koloni membutuhkan waktu 7-14 hari. SDA
yang dimodifikasi, dengan penambahan gentamisin, kloramfenikol, dan
sikloheksimida lebih selektif untuk dermatofita karena chroramphenicol
menghambat pertumbuhan jamur saprofitik.
Media uji dermatofit merupakan alternatif media isolasi yang mengandung
indikator pH fenol merah.
Itu diinkubasi pada suhu kamar selama 5-14 hari. Dermatofita menggunakan
protein yang menghasilkan ion amonium berlebih dan lingkungan alkali yang
mengubah medium dari kuning menjadi merah cerah.

Pengujian kerentanan antijamur

saya. Metode mikrodilusi: Uji mikrodilusi kaldu untuk pengujian kerentanan
antijamur dari dermatofita
sebelumnya telah dikembangkan sebagai modifikasi dari metode standar Clinical
and Laboratory Standard Institute M38-A2.
Konsentrasi akhir dari terbinafine dan itrakonazol yang digunakan adalah 0,06-32,0
μg / ml dan untuk flukonazol, 0,13-64,0 μg / ml. [23]
Inokulum standar dibuat dengan menghitung mikrokonidia secara mikroskopis.
Kultur ditanam pada miring SDA selama 7 hari pada 35 ° C untuk menghasilkan
konidia. Saline normal steril (85%) ditambahkan ke miring agar-agar, dan biakan
dengan lembut dioleskan dengan aplikator berujung kapas untuk mengeluarkan
konidia dari matras hifa.
Suspensi dipindahkan ke tabung centrifuge steril, dan volumenya disesuaikan
hingga 5 ml dengan salin normal steril.
Suspensi yang dihasilkan dihitung pada hemacytometer dan diencerkan dalam
medium RPMI 1640 hingga konsentrasi yang diinginkan.
Pelat mikrodilusi diatur sesuai dengan metode referensi. Pelat mikrodilusi
diinkubasi pada 35 ° C dan dibaca secara visual setelah 4 hari inkubasi.
Konsentrasi penghambatan minimum didefinisikan sebagai konsentrasi di mana
pertumbuhan organisme akan dihambat sebesar 80% dibandingkan dengan
pertumbuhan dalam sumur kontrol ii.
M i n i m u m f u n g i c i d a l c o n c e n t r a t i o n (M F C) penentuan: Untuk
penentuan MFC, 100 μl alikuot dihapus dari sumur uji yang menunjukkan tidak ada
pertumbuhan yang terlihat pada akhir inkubasi dan diukir pada pelat SDA.
Pelat diinkubasi pada 30 ° C selama 7 hari.
MFC didefinisikan sebagai konsentrasi obat terendah di mana tidak ada
pertumbuhan jamur atau koloni yang terlihat

3. Identifikasi dermatofita: Ini dapat didasarkan pada karakteristik koloni,

morfologi=mikroskopis,=dan=tes=fisiologis. Dermatofita dapat dibedakan
berdasarkan=morfologi=makrokonidia=mereka. Beberapa tes fisiologis tersedia
yang membantu dalam konfirmasi spesies tertentu.
Selain itu, asam amino dan kebutuhan vitamin khusus dapat membedakan spesies
Trichohyton dari yang lain. Kemampuan untuk menghidrolisis urea membedakan
T. mentagrophytes (urease positif) dari T. rubrum (urease negatif).

Histopatologi
Histologi dapat digunakan dalam diagnosis granuloma Majocchi di mana
pemeriksaan KOH pada permukaan mungkin lebih sering negatif.
Saat ini, hifa dapat dihargai pada stratum korneum pada pewarnaan hematoxylin
dan=eosin. Noda khusus yang paling umum digunakan adalah asam periodik ‐
Schiff dan Gomori methanamine silver yang membantu menyoroti hifa.

Dermoskopi
Rambut koma, yang sedikit melengkung, poros rambut retak, dan rambut
pembuka botol digambarkan sebagai penanda dermoscopic tinea capitis. Rambut
rusak dan distrofi juga terlihat. Namun, pada tinea korporis, keterlibatan rambut
vellus seperti yang terlihat pada dermoscopy adalah indikator terapi sistemik. [24]
Reaksi rantai polimerase dan amplifikasi berbasis urutan asam nukleat
Tes-tes ini tidak hanya membantu dalam diagnosis infeksi yang cepat dan dini tetapi
juga membantu dalam menentukan resistensi obat, [25] dan termasuk:

• Uniplex PCR untuk deteksi dermatofit langsung dalam sampel klinis: PCR untuk
deteksi langsung dermatofit dalam skala kulit tersedia sebagai tes PCR - ELISA di
tempat yang secara terpisah mengidentifikasi sejumlah spesies dermatofit.
Dalam studi percontohan, sensitivitas dan spesifisitas tes dibandingkan dengan
kultur=adalah=80,1%=dan=80,6%

•=Multiplex PCR untuk deteksi jamur pada dermatofita:

Tes PCR multipleks yang tersedia secara komersial memungkinkan
amplifikasi simultan 21 patogen dermatomikotik
dengan deteksi DNA selanjutnya dengan menggunakan agarosa gel
elektroforesis.

Metode Molekuler Baru Seperti Matrix‑Assisted Laser Desorption Ionization‑Time

Of Flight Mass Spectrometry

Ini didasarkan pada deteksi karakteristik biokimia, produk degradasi

proteolitik yang merupakan hasil dari aktivitas infeksi mikologis atau penyakit
tidak=menular. Ini diwakili oleh produk degradasi proteolitik dari protein asli.
Pola peptida dari sampel yang terkena diidentifikasi dengan perbandingan dengan
spektrum peptida yang diketahui dari gangguan kulit yang disimpan dalam database
yang-sudah=ada. Prosedur ini sangat menghemat waktu, karena memungkinkan
identifikasi simultan hingga 64 jenis dermatofit, dengan hasil kembali dalam 24
jam.=[26]

Mikroskopi=Konflokal=Reflektansi
Ini menyediakan pencitraan in vivo epidermis dan dermis superfisial pada
resolusi tingkat sel dan dapat digunakan untuk mendeteksi jamur kulit dan infestasi
parasit. [27] Hifa jamur bercabang dapat dideteksi melalui patch bersisik annular
eritematosa. Keuntungan dari tes ini adalah tidak invasif dan dalam analisis
retrospektif=dari=tes=oleh=Friedman=et=al.=kepekaan ditemukan 100%.
Merangkum dengan aman dapat direkomendasikan bahwa diagnosis klinis infeksi
dermatofit kulit harus selalu dilengkapi dengan konfirmasi mikologis.
Sementara metode tradisional seperti demonstrasi langsung jamur oleh KOH
menawarkan pilihan yang cukup sensitif dan murah, metode non-invasif yang lebih
baru seperti dermoscopy memiliki keuntungan tambahan dari kemudahan
penggunaan, kemampuan untuk mendeteksi keterlibatan rambut vellus dan dengan
demikian, mempengaruhi pilihan perawatan (topikal versus sistemik).
Kultur jamur dan pengujian antijamur adalah investigasi yang lebih mahal dan lebih
khusus, tetapi infrastruktur seperti itu perlu dibangun di sebagian besar pusat,
terutama dalam skenario peningkatan prevalensi dermatofitosis nonresponsive.
Metode lain seperti PCR dan mikroskop confocal reflektansi masih digunakan
terutama untuk tujuan penelitian.