TIM PENGURUS

PENUNDAAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN UTANG

PT BERKAT BUMI CITRA (Dalam PKPU Sementara)
Dalam Perkara PKPU Nomor: 110/PDT.SUS-PKPU/2016/PN.NIAGA.JKT.PST
Mega Plaza Lt. 12 - Zona B, Jl. H. R. Rasuna Said Kav. C-3, Jakarta, 12920
 E-Mail: timpengurusbbc@gmail.com  Website: www.timpengurusbbc.wordpress.com

Form A-1 FORMULIR

DAFTAR PENGAJUAN TAGIHAN KREDITUR

Kepada Yth.
Tim Pengurus Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (PKPU)
PT Berkat Bumi Citra [Dalam PKPU Sementara]
Mega Plaza, Lt. 12 - Zona B, Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-3
Jakarta, 12920

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini Kami selaku “Kreditor” hendak mengajukan tagihan kepada Tim
Pengurus Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (PKPU) - PT Berkat Bumi Citra
[Dalam PKPU Sementara], sebagai berikut:

A. Informasi Mengenai Kreditor

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Lahir : Provinsi Kabupaten/Kota
3. Tanggal Lahir : - -
4. Alamat :

Kode Pos
5. No. Telepon : -
6. No. HP : atau

7. E-Mail : @
8. Kuasa Hukum* :
9. Alamat Kuasa Hukum* :

Form A-1 | Daftar Pengajuan Tagihan Kreditur

TIM PENGURUS - PENUNDAAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN UTANG (PKPU)
PT BERKAT BUMI CITRA (DALAM PKPU)
 10. No. Telepon Kantor* : -
11. No. HP Kuasa Hukum* :
12. Nomor Surat Kuasa* :
*Apabila ada

B. Informasi Tagihan

Jumlah Utang Pokok : Rp . . . . , 00

Terbilang :

Jumlah Bunga* : Rp . . . . , 00
Terbilang :

Jumlah Denda* : Rp . . . . , 00
Terbilang :

Sifat Tagihan : Separatis Preferen Konkuren

TOTAL TAGIHAN : Rp . . . . , 00
TERBILANG :

*Apabila ada

C. Persyaratan Dokumen

a) Asli Surat Kuasa Khusus (apabila diwakili oleh Kuasa Hukum) atau Surat Tugas
(apabila diwakili oleh Karyawan Perusahaan);
b) Fotokopi KTP Kreditor, Fotokopi KTP Penerima Kuasa/Penerima Surat Tugas (dalam
hal diwakilkan);
c) Anggaran Dasar Perusahaan yang menunjukkan susunan direksi terakhir (dalam hal
Kreditor merupakan Badan Hukum);
d) Dasar Tagihan (sertifikat, rincian penyerahan faktur pajak, surat jalan/delivery order,
surat penjualan/sales order, akta hutang piutang, perjanjian-perjanjian, dan lainnya bila
ada);
e) Dokumen pendukung lainnya.

Form A-1 | Daftar Pengajuan Tagihan Kreditur

TIM PENGURUS - PENUNDAAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN UTANG (PKPU)
PT BERKAT BUMI CITRA (DALAM PKPU)
 D. Tanda Terima Dokumen

Tunjukan
No. Nama Dokumen Keterangan
Asli/Tidak

Form A-1 | Daftar Pengajuan Tagihan Kreditur

TIM PENGURUS - PENUNDAAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN UTANG (PKPU)
PT BERKAT BUMI CITRA (DALAM PKPU)
Demikian yang dapat Kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

( ………………………………… )
Kreditor PT Berkat Bumi Citra [Dalam PKPU Sementara]

Form Data Petugas*

Nama Petugas :
Nomor Loket/Urut : Tanda Tangan :
Lokasi :
Tanggal/Jam :
*Diisi oleh Petugas

Catatan Tambahan

Form A-1 | Daftar Pengajuan Tagihan Kreditur

TIM PENGURUS - PENUNDAAN KEWAJIBAN PEMBAYARAN UTANG (PKPU)
PT BERKAT BUMI CITRA (DALAM PKPU)