Anda di halaman 1dari 19

BAB 219

OBAT ANTI FUNGAL TOPIKAL


Whitney A. High
James E. Fitzpatrick

Ringkasan

 Pengobatan yang disukai untuk infeksi fungal superfisial dengan


penyebaran yang terbatas.
 Biaya rendah, rendahnya interaksi obat, sedikit efek samping dan
komplikasi, kemudahan penggunaan.
 Gunakan obat sistemik ketika infeksi fungal superfisial
mempengaruhi area permukaan yang luas, melibatkan rambut atau
kuku terminal, atau resisten terhadap pengobatan topikal.
 Kelas antifungal topikal: Imidazoles, allylamines, benzylamines,
polyenes.
 Ciclopirox olamine: Antifungal topikal unik dengan aktivitas
spektrum luas, berbagai indikasi.
 Efek samping: Dermatitis iritan, dermatitis kontak alergi, reaksi
urtikaria.
 Obat kombinasi (antifungal dan steroid): Waspadai efek samping
akibat glukokortikoid.
 Obat kombinasi: Tingkat pengobatan yang lebih tinggi, kegagalan
farmakodinamik, penyakit yang rekuren.

Infeksi fungal superfisial, termasuk dermatofitosis, kandidiasis, dan


pityriasis versikolor, paling sering terbatas pada epidermis. Dalam mengobati
infeksi ini, dokter harus memilih antara pengobatan topikal atau sistemik.
Termasuk faktor-faktor yang mencakup panduan pengobatan, tetapi tidak terbatas
pada:

1
 tingkat dan keparahan infeksi,
 lokasi keterlibatan,
 kondisi komorbid atau interaksi obat yang potensial, jika ada,
 antisipasiefikasi pengobatan,
 biaya dan akses ke pengobatan, dan
 kemudahan penggunaan.
Pasien dengan infeksi fungal terbatas pada kulit glabrosa biasanya diobati
dengan obat topikal. Sebaliknya, mereka yang memiliki penyakit berat atau
rekalsitran, atau dengan keterlibatan rambut atau kuku terminal, mungkin lebih
cocok untuk pengobatan sistemik. Dalam beberapa kasus, salah satu opsi
perawatan dapat dipilih secara rasional.
Pengobatan dengan terapi antifungal topikal memiliki beberapa keuntungan
dibandingkan pengobatan sistemik, termasuk:
 lebih sedikit efek samping,
 interaksi obat yang lebih sedikit,
 pengobatanterlokalisasi, dan
 biaya umumnya lebih rendah.
Sebangian besar obat antifungal topikal yang tersedia (Tabel 219-1).
Sebagian besar, obat antifungal spesifik telah menggantikan perawatan topikal
non-spesifik, seperti keratolitik (asam salisilat) atau antiseptik (gentian violet atau
cat Castellani), yang dulunya merupakan dasar pengobatan.

TABEL 219-1. OBAT ANTI FUNGAL TOPIKAL YANG UMUM


DIGUNAKAN DALAM DERMATOLOGI

Kategori
Nama Nama
Sediaan Dalam Rx / OTC
Generik Dagang
Kehamilan
Imidazol

2
Klotrimazol Cruex (Rx) 1% krim, C Rx Dan OTC
DesenexAF lotion,
Lotrimin lozenges /
Lotrimin AF troches, bubuk,
Mycelex semprot
Larutan,
Larutan
Ekonazol Spectazole 1% krim C Rx Saja
Ecostatin
Ketoconazole Nizoral 1% dan 2% C Rx Dan OTC
Nizoral AD krim Dan
shampo
Miconazole Micatin 2% krim, C OTC
Micozole lotion,
Monistat- lozenges /
Derm troches, bubuk,
Zeasorb AF semprot
Larutan,
Oxiconazole Derimine 1% krim, B Rx
Mytungar lotion
Oceral
Oceral GB
Okinazole
Oxistat
Oxizole

Sertaconazole Ertaczo 2% krim C Rx

Sulconazole Exelderm 1% krim, C Rx


Sulcosyn solusio

Allinamin
Naftifine Naftin 1% krim, gel B Rx

Terbinafine Lamisil 1% krim, B Rx


Lamisil AT semprot
solusio, solusio

Benzylamin

3
Butenafine Mentax 1% krim B Rx

Polien
Nystatin, Bio-Statin, 100.000u / g C Rx
Mycostatin, krim, lozenges
Nystop, atau troche,
Pedi-Dri, salap, bubuk,
solusio

Anti Fungal Topikal Lainnya

Ciclopirox Loprox B Rx
Olamine Penlac
Tolnaftate Equate N/A OTC
Tinactin
Asam Undecylenic N/A OTC
Desenexb
Cruex
(OTC)C

Obat Kombinasi
Clotrimazole- Lotrisone N/A Rx
Betamethasone
dipropionate
Nystatin- Mycolog-II N/A Rx
triamcinolone Mytrex
acetonide Quenalog

N / A =tidak berlaku; OTC =obat tanpa resep; Rx =obat resep.


Kategori dalam kehamilanbervariasi tergantung pada bentuk; sebagian besar
sediaan adalah Kategori C.
b
Beberapa bentuk Desenex mengandung obat lain, seperti tolnaflate,
clotrimazole, miconazole, atau terbinafine.
c
Beberapa bentuk Cruex mengandung mikonazol.

4
Antifungal topikal "rasional" mudah didefinisikan (Tabel 219-2), namun
tidak ada satupun obat topikal saat ini yang memiliki semua sifat ini. Meskipun
tersedia secara luas, beberapa obat antifungal topikal telah langsung dibandingkan
satu sama lain dalam uji klinis. Studi yang disponsori oleh pabrik biasanya
membandingkan hanya obat aktif dengan vehikulum. Ekstrapolasi antar penelitian
lebih rumit karena perbedaan dalam desain penelitian, durasi terapi, tempat
infeksi, metodologi pemilihan, atau titik akhir pengobatan. Sebagian besar
antifungal topikal termasuk dalam salah satu dari tiga kelas: (1) imidazol, (2)
allylamine dan benzylamines, dan (3) polien. Beberapa obat tidak cocok dengan
skema ini dan dibahas secara terpisah.

TABEL 219-2. SIFAT-SIFAT OBAT ANTIFUNGAL


TOPIKALRASIONAL

 Spektrum aksi yang luas


 Fungisida pada konsentrasi terapeutik
 Tidak adanya resistensi terhadapfungal yang ditargetkan
 Keratinofilik dengan penetrasi selubung berkeratin tanpa penyerapan
sistemik
 Tidak mengiritasi dan hipoalergenik
 Memiliki sifat anti-inflamasi
 Digunakan sekali sehari (atau kurang)
 Durasi terapi yang singkat untuk penyembuhan
 Ketersediaan dalam berbagai ukuran dansediaan (krim, larutan, dll.)
 Murah

IMIDAZOL
Imidazol mewakili kelas luas obat antifungal. Beberapa di antaranya, seperti
clotrimazole, telah ada selama beberapa dekade, sementara yang lain, seperti
sertaconazole, baru tersedia akhir-akhir ini.

5
Farmakodinamik
Imidazole menghambat sintesis komponen dinding sel fungal melalui
penghambatan lanosterol 14a-demethylase, enzim yang tergantung sitokrom
P450, yang mengubah lanosterol menjadi ergosterol.1 Penipisan ergosterol
menyebabkan ketidakstabilan membran dan hiperpermeabilitas, yang merupakan
perubahan yang tidak sesuai dengan pertumbuhan dan kelangsungan hidup fungal.
lmidazol dianggap fungistatik. Meskipun semua memiliki mekanisme aksi yang
sama, penelitian in vitro menunjukkan bahwa tidak semua dermatofita secara
seragam rentan terhadap imidazol pada konsentrasi yang setara, dan ini dapat
menjelaskan beberapa kegagalan pengobatan.2-4 Saat ini, tidak ada metode
referensi yang seragam untuk pengujian kerentanan dermatofita.
Imidazol topikal memiliki aktivitas anti-inflamasi melalui penghambatan
kemotaksis neutrofil, aktivitas kalmodulin, sintesis leukotrien dan prostaglandin,
dan pelepasan histamin dari sel mast.5-7 Beberapa obat, seperti ketoconazole,
menghasilkan efek antiinflamasi yang setara dengan 1% hidrokortison. Imidazol
topikal juga menunjukkan sifat antibakteri yang terbatas, terutama yang berkaitan
dengan organisme Gram-positif.9,10

Farmakokinetik
Antifungal topikal dirancang khusus untuk mengobati infeksi fungal
superfisial. Akibatnya, semua imidazol yang dipasarkan menunjukkan penetrasi
stratum korneum yang sangat baik dengan perilaku keratinofilik yang kuat.
Sulconazole dapat dideteksi dalam stratum korneum hingga 96 jam setelah
penggunaan.11 Demikian pula, sertaconazole, yang terbaru dari semua imidazol
yang dipasarkan, memiliki waktu paruh dalam stratum korneum lebih dari 60
jam.12 Karena afinitas tinggi untuk keratin ini, penyerapan imidazol sistemik
rendah, dengan ekskresi urin biasanya berkisar antara 0,3 persen hingga 1,0
persen dari dosis yang digunakan. Bahkan ketika digunakan pada kulit yang
mengalami inflamasi, penyerapan imidazol biasanya tidak melebihi 4 persen dari
dosis yang digunakan. Sekali lagi, sulconazole unik karena penyerapan perkutan

6
dalam kisaran 8 persen hingga 11 persen dari dosis yang digunakan melebihi
semua imidazol lainnya.11

Indikasi
Indikasi untuk penggunaan imidazol topikal dirinci pada Tabel 219-3.
Karena aktivitas antibakteri, beberapa imidazol topikal telah menunjukkan
keberhasilan sederhana dalam mengobati eritrasma, impetigo, dan ektima. Karena
terdapat obat antibakteri yang lebih kuat, hal ini membuat indikasi untuk
penggunaan imidazol tidak banyak digunakan.8,13,14

TABEL 219-3. INDIKASI UNTUK PENGGUNAAN IMIDAZOL


TOPIKAL

 Dermatofitosis
 Tinea pedis atau tinea manum
 Tinea kruris
 Tinea korporis
 Tinea faciei (wajah)
 Pityriasis versicolor
 Kandidiasis mukokutan
 Kandidiasis kulit
 Kandidiasisb vulvovaginal
 Kandidiasis oral (trush)
 Perleche
 Dermatitis Seboroik

a
Oxiconazole dan sulconazole memiliki aktivitas yang relatif lemah terhadap
candida.
b
Klotrimazol, ekonazol, mikonazol, tercenazol, dan tiokonazol tersedia sebagai
sediaan vagina.
c
Clotrimazole digunakan untuk oral thrush.
d
Ketoconazole digunakan untuk dermatitis seboroik.

7
Tingkat penyembuhan untuk infeksi fungal superfisial yang diobati dengan
imidazol bervariasi dan biasanya tergantung pada desain penelitian. Sebagai
contoh, miconazole topikal telah menunjukkan tingkat kesembuhan 63 hingga 100
persen, tergantung pada penelitian yang dikutip. Tinjauan menyeluruh dari
literatur tidak memberikan bukti kuat bahwa terdapat perbedaan yang signifikan
dalam penyembuhan atau rekurensi yang ada di antara berbagai imidazol topikal;
namun, pertimbangan lain dapat menentukan pemilihan imidazol tertentu.
Imidazol topikal tersedia dalam bentuk krim atau lotion. Meskipun lotion
lebih cocok untuk digunakan pada area yang luas atau pada kulit yang berambut,
penelitian terbatas menunjukkan krim mungkin sedikit lebih efektif. Dalam studi
yang dilakukan oleh produsen, krim oksikonazol menghasilkan penyembuhan
klinis dan mikologis pada 52 persen kasus tinea pedis sementara lotion
menghasilkan penyembuhan yang sama hanya dalam 41 persen kasus. Selain itu,
potensi iritasi harus dipertimbangkan.
Dalam satu studi clotrimazole topikal untuk pengobatan tinea kruris, reaksi
erosif berkembang pada empat dari 27 pasien sementara sulconazole tidak
menyebabkan erosi pada populasi yang sama.15 Demikian pula, dalam penelitian
kedua, reaksi iritasi berat dilaporkan dengan penggunaan miconazole tetapi tidak
dengan penggunaan sulconazole.16
Sampai dilakukannya penelitian formal iritasi, kami biasanya
merekomendasikan penggunaan sulconazole di daerah sensitif seperti pangkal
paha. Akhirnya, kemudahan penggunaan dapat menjadi faktor yang perlu
dipertimbangkan, karena beberapa imidazol secara khusus disetujui untuk dosis
sekali sehari (lihat Regimen Dosis).

Dosis Regimen
Imidazol topikal tersedia dalam banyak sediaan (lihat Tabel 219-1).
Econazole, ketoconazole, dan oxiconazole disetujui untuk dosis sekali sehari
tetapi selain itu direkomendasikan dosis dua kali sehari. Namun demikian,
direkomendasikan dosis dua kali sehari untuk sulconazole, sebuah studi yang
membandingkan dosis satu kali sehari dan dua kali sehari pada tinea korporis dan

8
tinea cruris dilaporkan tingkat penyembuhan yang sama.15 Hal ini telah diprediksi
berdasarkan waktu paruh selama 60 jam dalam stratum korneum.12Semua
penggunaan antifungal topikal, termasuk imidazol, harus mencakup kulit normal
dengan radius 2 cm di luar area yang terkena. Lama pengobatan dengan imidazol
bervariasi. Secara umum, tinea korporis dan tinea kruris memerlukan pengobatan
selama kurang lebih 2 minggu, sedangkan tinea pedis mungkin memerlukan
pengobatan hingga 4 minggu. Pengobatan harus dilanjutkan setidaknya 1 minggu
setelah semua gejala telah mereda. 18

Risiko dan Pencegahan

TABEL 219-4. EFEK SAMPING UNTUK ANTIFUNGAL TOPIK

 Dermatitis kontak iritan (diperburuk oleh oklusi)


 Dermatitis kontak alergi (terhadap obat aktif atau lebih cenderung ke
bahan atau pengawet lain)
 Reaksi urtikaria (jarang)
 Pengobatan yang tidak sesuai karena kesalahan diagnosis (lebih
mungkin terjadi dengan obat yang dijual bebas)

Risiko yang terkait dengan penggunaan imidazol topikal termasuk risiko


yang terdapat pada semua obat topikal (Tabel 219-4). Selain itu, clotrimazole
dipasarkan dalam kombinasi dengan glukokortikoid topikal, yakni betametason
dipropionat. Diasumsikan bahwa penambahan steroid akan lebih cepat meredakan
inflamasi, skuama, dan pruritus. Studi awal menunjukkan kombinasi itu memang
lebih efektif daripada clotrimazole saja dalam mengurangi gejala.19,20 Namun,
betametason dipropionat merupakan steroid topikal yang kuat dan, segera setelah
dipasarkannya produk kombinasi, striae dan efek samping kulit lainnya dari
komponen steroid telah dilaporkan.21 Studi jangka panjang juga melaporkan
tingkat rekurensi yang lebih tinggi (36 persen) dengan penggunaan produk
kombinasi.22,23

9
Produk kombinasi ini dapat terdiri dari 50 persen atau lebih dari resep
antifungal oleh penyedia perawatan primer, dibandingkan dengan kurang dari 7
persen di antara dokter kulit.24 Sangat mungkin terjadi penggunaan yang
berlebihan karena asumsi yang keliru bahwa obat steroid ringan, atau kombinasi
akan menjadi "pilihan yang lebih baik" ketika diagnosis banding adalah belum
dapat diketahui secara pasti.25 Food and Drug Administration Amerika Serikat
telah dua kali merevisi peringatan produk untuk clotrimazole-betamethasone
dipropionate, mencegah penggunaan pada kulit tipis, untuk periode yang lama,
atau ketika diagnosis diragukan.

Komplikasi
Penggunaan imidazol topikal dikaitkan dengan beberapa komplikasi.
Karena penyerapan sistemik yang rendah, interaksi obat dengan imidazol topikal
sangat jarang. Namun demikian, dalam sebuah studi tunggal, peningkatan kadar
tacrolimus serum diamati pada penerima transplantasi ginjal yang menggunakan
clotrimazole troches untuk kandidiasis mukokutan.26 Untuk alasan ini,
penggunaan nistatin mungkin lebih disukai ketika mengobati trush pada pasien
transplantasi menggunakan tacrolimus.
Kekhawatiran resistensi juga harus dipertimbangkan. Resistensi Candida
albican terhadap clotrimazole telah dideskripsikan pada pasien human-
immunodeficiency virus-positif dengan kandidiasis mukokutan.27 Rendahnya
tingkat resistensi in vitro dari berbagai Candida sp. untuk imidazol topikal lainnya
juga telah didokumentasikan.28 Seringkali, resistensi ini dikaitkan dengan
resistensi terhadap flukonazol oral.

ALLYLAMIN DAN BENZYLAMIN


Allylarnine dan benzylamine adalah senyawa yang terkait erat. Saat ini,
dua allylamine topikal dan satu benzylamine topikal dipasarkan (lihat Tabel 219-
1).

10
Mekanisme Aksi
Allylamine dan benzylamines memiliki mekanisme aksi yang sama. Obat-
obat ini menghambat sintesis ergosterol melalui penghambatan squalene
epoxidase, enzim yang mengubah squalene menjadi squalene oxide.29 Penipisan
ergosterol menyebabkan ketidakstabilan membran dan hiperpermeabilitas.
Allylamine dan benzylamine dianggap fungisida karena akumulasi squalene
intraseluler mengarah langsung pada kematian sel. Signifikansi klinis dari sifat
fungisidal ini tidak jelas. Tidak seperti imidazol, aktivitas allylarnine dan
benzylarnine tidak tergantung pada sistem enzim sitokrom P450. Bila
dibandingkan dengan naftifine, terbinafine menunjukkan potensi peningkatan
hingga 10 hingga 100 kali lipat secara in vitro, meskipun hal ini tampaknya tidak
relevan dalam penggunaan klinis.
Seperti halnya imidazol, alilamina dan benzilamina menunjukkan aktivitas
anti inflamasi.30 Naftifine menghambat adhesi sel polimorfonuklear menjadi
endotelium, mengganggu kemotaksis dan menghambat jalur pro inflamasi 5-
lipoksigenase.31,32 Diasumsikan bahwa terbinafine dan butenafine menghasilkan
efek antiinflamasi melalui mekanisme serupa. Allylamine dan benzylamin juga
menunjukkan sifat antibakteri yang terbatas. Faktanya, sebuah penelitian baru-
baru ini menunjukkan penurunan konsentrasi hambat minimum untuk bakteri dan
juga fungal ketika terbinafine digunakan dalam kombinasi dengan benzoil
peroksida.33

Farmakokinetik
Allylamine dan benzylamin sangat larut dalam lemak dan secara efisien
menembus stratum korneum, di mana mereka dapat bertahan untuk jangka waktu
yang lama.34 Butenafine telah terdeteksi di dalam stratum korneum pada
konsentrasi penghambatan minimum untuk setidaknya 72 jam setelah
penggunaan,35 dan terbinafine dapat bertahan pada tingkat yang sama hingga 7
hari setelah penggunaan.36 Penyerapan sistemik dari obat-obat ini cukup rendah,
dengan ekskresi urin pada kisaran 3% hingga 5% dari dosis yang diterapkan,
jumlah yang dianggap tidak signifikan secara biologis dan klinis.36

11
Indikasi

TABEL 219-5. INDIKASI UNTUK PENGGUNAAN ALLYLAMIN DAN


BENZILAMIN TOPIKAL

 Dermatofitosis
 Tinea pedis atau tinea manum
 Tinea kruris
 Tinea korporis
 Tinea faciei (wajah)
 Pityriasis versicolor

Indikasi untuk penggunaan allylamine topikal dan benzylamine topikal


dirinci pada Tabel 219-5. Meskipun memiliki sifat antibakteri, terbinafine terbukti
lebih rendah daripada mupirocin untuk pengobatan impetigo,37 dan obat
antibakteri tradisional harus digunakan sebagai gantinya. Demikian pula,
walaupun allylamine dan benzylamine menunjukkan aktivitas melawan fungal
dimorfik yang terlibat dalam infeksi sistemik seperti Sporothrix schenckii,
Blastomyces dermatitidis, dan Histoplasmosis capsulatum, terapi topikal tidak
sesuai dalam situasi ini. Bukti terbatas menunjukkan bahwa allylamine topikal
atau benzylamine mungkin lebih disukai daripada imidazol topikal untuk infeksi
dermatofit tertentu. Percobaan berulang untuk tinea pedis menunjukkan bahwa 1
minggu terbinafine topikal sama efektifnya dengan 4 minggu imidazol topikal,
dengan penyembuhan menghasilkan 53% hingga 95% kasus.38-41 Penggunaan
pengobatan singkat ini dengan terbinafine telah dikonfirmasi dalam uji coba
menggunakan zat aktif versus vehikulum saja.42 Dalam beberapa kasus, resolusi
tinea pedis menggunakan terbinafine telah terjadi dengan sedikitnya tiga dosis.43
Saat ini 30-g tabung terbinafine tiga kali lebih mahal daripada 30-g tabung
clotrimazole.44 Mempertimbangkan frekuensi penggunaan, jumlah obat yang
diperlukan, kemungkinan kepatuhan pasien dan kemudahan penggunaan, dan
kecepatan hasil, beberapa ahli merekomendasikan terbinafine topikal atas
imidazol topikal untuk tinea pedis.45,46 Namun demikian, dengan menggunakan

12
data yang sama, para ahli lain merekomendasikan penggunaan awal terapi
imidazol yang lebih murah dengan reservasi alilamina dan benzilamin untuk
kegagalan pengobatan.47 Konsensus belum tercapai.
Akhirnya, allylamines topikal dan benzylamine efektif melawan Candida
atau Pityrosporum sp. Namun, mengingat biaya relatif dari obat ini dibandingkan
dengan obat yang lebih murah, sama-sama dapat diandalkan, dan secara khusus
disetujui, seperti imidazol, poliena, ciclopiroxamine, dan obat bebas selenium
sulfide, tidak ada alasan kuat untuk berpaling dari pilihan yang lebih terjangkau
ini.

Dosis Regimen
Alilamin dan benzilamin topikal tersedia dalam beberapa bentuk (lihat
Tabel 219-1). Setiap obat memiliki regimen dosis yang sedikit berbeda
berdasarkan sediaan dan lokasi serta tingkat keparahan infeksi (Tabel 219-6).

TABEL 219-6. PENGGUNAAN ALLYLAMIN DAN BENZILAMIN


YANG DIREKOMENDASIKAN

Rekomendasi

Obat Frekuensi Penggunaan Durasi Penggunaan

Naftitine Krim- sekali sehari Instruksi umum untuk


Gel - dua kali sehari penggunaan selama 2
minggusetelah perbaikan
gejala

Terbinafine Tinea pedis (interdigital) Minimal 1 minggu


dua kali sehari
Tinea pedis (plantar) dua Minimal 2 minggu
kali sehari
Tinea di tempat lain Minimal 1 minggu,
sekali atau dua kali hingga 4 minggu
sehari

Butenafine Tinea pedis-sekali Setidaknya 1 minggu


hingga dua kalisehari jika dua kali sehari, dan

13
Tineadi tempat lain- Setidaknya4 minggu jika
sekalisehari sekalihari
Pityriasisversicolor- Padasetidaknya 2
sekali sehari minggu
Sedikitnya 2 minggu
3
Meskipun butenafine disetujui oleh Badan Food and Drug Administration AS
untuk digunakan dalam pityriasis versicolor, ketersediaan banyak obat yang lebih
hemat biaya membatasi penggunaan dalam situasi klinis ini.

Risiko dan Kewaspadaan


Risiko yang terkait dengan penggunaan allylamine topikal dan
benzylamine merupakan risiko yang melekat pada semua obat topikal (lihat Tabel
219-3).

Komplikasi
Komplikasi yang terjadi dengan menggunakan allylamine topikal atau
benzylamin lebih minimal.

POLIEN
Polien merupakan obat pertama yang ditemukan memiliki sifat antifungal
tertentu. Dua antifungal topikal utama yakni nistatin dan amfoterisin B. Hanya
nistatin topikal yang aktif dipasarkan di Amerika Serikat (lihat Tabel 219-1).

Farmakodinamik
Seperti semua polien, nistatin berikatan secara ireversibel ke sterol
membran yang ada pada spesies Candida.48 Molekul poliena menunjukkan
afinitas yang lebih tinggi terhadap sterol fungal, termasuk ergosterol, daripada
sterol manusia, menghasilkan toksisitas selektif yang tidak sempurna. Ikatan yang
tidak dapat diubah ini mengubah permeabilitas membran, menyebabkan
kebocoran komponen intraseluler esensial dan kematian fungal. Dalam
konsentrasi rendah, nistatin bersifat fungistatik, tetapi pada konsentrasi tinggi itu
dapat bersifat fungisida1.49

14
Farmakokinetik
Nystatin tidak larut dalam air dan tidak diserap dari kulit yang intak,
saluran pencernaan, atau vagina.50
Indikasi
Nystatin topikal digunakan untuk mengobati kandidiasis mukokutan yang
disebabkan oleh C. albicans, dan spesies rentan lainnya seperti C. parapsilosis,
C. krusei, dan C. tropicalis. Studi berulang telah menunjukkan bahwa imidazol
topikal lebih efektif daripada nistatin dalam mengobati kandidiasis vulvovaginal,
dan penggunaan nistatin untuk indikasi ini telah berkurang dalam beberapa tahun
terakhir.51,52 Nistatin tidak efektif terhadap dermatofita atau Pityrosporum dan
karenanya, tidak diindikasikan untuk pengobatan tinea atau pityriasis versikolor.

Dosis Regimen
Nystatin tersedia dalam bentuk bubuk, krim, salep, suspensi, dan pastille.
Untuk mengobati kandidiasis oral (trush), suspensi atau pastille digunakan empat
hingga lima kali sehari, biasanya selama 2 minggu. Untuk mengobati infeksi kulit,
bubuk, krim, dan salep digunakan dua kali sehari selama kurang lebih 2 minggu.

Risiko dan Kewaspadaan


Risiko yang terkait dengan penggunaan nistatin topikal merupakan risiko
pada semua obat topikal (lihat Tabel 219-3). Sejumlah besar kasus dermatitis
kontak alergi yang dikaitkan dengan nistatin saja telah dilaporkan. Reaksi ini telah
dilaporkan dengan penggunaan topikal dan oral.53,54 Anafilaksis telah
dideskripsikan dengan penggunaan supositoria vagina yang mengandung nistatin
tetapi reaksi tersebut disebabkan oleh bahan-bahan selain nistatin.55
Obat kombinasi yang terdiri dari nistatin dan triamcinolone acetonide
banyak dipasarkan. Penambahan triamcinolone dapat memberikan manfaat
tambahan lebih dari nistatin saja selama beberapa hari pertama perawatan ketika
inflamasi maksimal.56 Setelah periode awal ini, pabrik merekomendasikan transisi
ke nistatin saja atauke obat antifungal topikal lainnya. Meskipun triamcinolone
acetonide hanya merupakan obat steroid dengan potensi menengah, sekuel kulit,

15
termasuk striae, atrofi kulit, dan akne yang diinduksi steroid, telah dilaporkan.57
Karena kandidiasis sering melibatkan kulit tipis dan rapuh, seperti yang terdapat
pada daerah intertriginosa, risiko kerusakan kemungkinan meningkat. Akhirnya,
sebagian besar sediaan kombinasi, atau yang mungkin masih mengandung,
ethylenediamine, suatu sensitizer yang dapat menyebabkan dermatitis kontak
alergi.58 Seperti halnya clotrimazole-betamethasone dipropionate, obat kombinasi
nistatin triamcinolone acetonide lebih sering diresepkan oleh non-dermatologis.

Komplikasi
Komplikasi dengan poliena topikal sedikit. Resistensi nistatin dapat
ditemui pada beberapa Candida Sp.59,60 Resistansi ini dapat dilihat pada strain
wild (tipe primer) atau dapat diinduksi selama terapi (tipe sekunder). Meskipun C.
albicans mempertahankan tingkat resistensi spontan yang rendah terhadap
nistatin,61 terutama dibandingkan dengan resistensi terhadap imidazol,62 spesies
lainnya, seperti C. tropicalis, C. guilliermondi, Crusei, dan C. stellatoides, dengan
cepat memperoleh resistensi pada paparan terhadap nistatin.

Obat Lain
Beberapa antifungal topikal, seperti ciclopirox olamine, tolnaftate, dan
asam undecylenic, tidak cocok dengan kelas utama dan malah dibahas secara
terpisah.

Ciclopirox Olamine
Ciclopirox Olamine merupakan obat antifungal hydroxypyridone dengan
strukturdan mekanisme aksi yang unik.

Farmakodinamik
Tidak seperti kebanyakan antifungal topikal lainnya, ciclopirox olamine
tidak mengganggu sintesis sterol.[69] Sebagai gantinya, ia menginterupsi transpor
membran aktif dari prekursor seluler esensial, khususnya kation trivalen.64 Pada
akhirnya, hal ini mengganggu fungsi seluler, menyebabkan kematian fungal. Jika

16
konsentrasi obat cukup tinggi, integritas membran fungal sebenarnya dapat
terganggu. Ciclopirox olamine juga memiliki aktivitas anti-inflamasi yang
diberikan melalui penghambatan sintesis prostaglandin dan leukotrien dalam sel
polimorfonuklear.65 Sifat antibakteri spektrum luas juga telah dikaitkan dengan
ciclopirox olamine. Dalam sebuah penelitian,ciclopirox olamine topikal memiliki
cakupan yang lebih luas terhadap organisme Gram-positif dan Gram-negatif
dibandingkan dengan irnidazol topikal atau allylamine topikal.66

Farmakokinetik
Ketika digunakan pada kulit, ciclopirox olamine tetap dalam konsentrasi
tinggi di dalam epidermis dan dermis atas. Ciclopirox olamine menembus keratin
dengan mudah, pada kulit kadaver menunjukkan konsentrasi dalam epidermis
yang 10 hingga 15 kali konsentrasi penghambatan minimum untuk spesies yang
sensitif.65 Kemampuan untuk menembus keratin ini merekomendasikan
penggunaannya pada onikomikosis, karena obat ini juga mampu menembus
67
lempeng kuku. Studi metabolisme obat telah menunjukkan bahwa, dengan
penggunaan tertentu, sekitar 10 persen dari dosis yang diberikan diekskresikan
dalam urin.68

Indikasi
Ciclopirox olamine diindikasikan untuk pengobatan dermatofitosis dan
onikomikosis, kandidiasis, pityriasis versikolor, dermatitis seboroik, dan bahkan
infeksi kulit dengan saprofit yang jarang.69 Pada tinea pedis, telah diamatiangka
kesembuhan mikologis hingga 85 persen, dan pada dermatitis seboroik, persentase
pengguna yang secara signifikan lebih besar memiliki peningkatan>75 persen
dengan penggunaan 2 minggu dibandingkan mereka yang menggunakan
vehikulum sampo saja.70,7l
Meskipun pengobatan dengan ciclopirox olamine untuk tinea pedis dan
dermatitis seboroik telah menghasilkan hasil yang setara dengan modalitas lain,
penggunaan dalam onikomikosis telah menunjukkan keberhasilan yang lebih
sederhana. Seringkali, penilaian keberhasilan tergantung pada apakah

17
penyembuhan mikologis (kultur negatif) atau penyembuhan klinis (kuku bebas
penyakit) menentukan keberhasilan.72 Walaupun kuku bebas-penyakit sering kali
merupakan tujuan sebenarnya pasien, ciclopirox olamine mencapai respons
demikian hanya pada 5,5 persen dibandingkan 8,5 persen dari mereka yang
diobati dengan perngobatan standar selama 48 minggu.72,73 Dua percobaan baru-
baru ini menunjukkan peningkatan keberhasilan ketika menggunakan terbinafine
oral dalam kombinasi dengan ciclopirox olamine topikal, dibandingkan dengan
terbinafine oral saja.74,75Perdebatan mengenai penggunaan ciclopirox olamine
sebagai pengobatan independen atau tambahan untuk onikomikosis sedang
berlangsung.

Regimen Dosis
Ciclopirox olamine tersedia dalam berbagai sediaan (lihat Tabel 219-1).
Kandidiasis kulit, dermatofitosis, dan pitiriasis versikolor harus diobati dua kali
sehari selama 2 minggu hingga 1 bulan, tetapi pengobatan untuk tinea pedis harus
dilanjutkan 1 bulan atau lebih lama. Ketika menggunakan sampo ciclopirox untuk
dermatitis seboroik, pengobatan dapat dilakukan dua kali seminggu untuk durasi
yang tidak terbatas. Perbaikan umumnya dicatat dalam 2 hingga 4 minggu.
Akhirnya, dalam mengobati onikomikosis, digunakan setiap hari pada kuku dan
hyponychium selama 48 minggu dan obat-obatan yang berlebih dihilangkan setiap
minggu dengan alkohol.

Risiko dan Kewaspadaan


Risiko yang terkait dengan penggunaan ciclopiroxolamine topikal sama
dengan risiko pada semua obat topikal (lihat Tabel 219-3). Dermatitis kontak
alergi jarang dilaporkan, dan ciclopirox olamine dianggap sebagai sensitizer yang
lemah.86 Pada pasien dengan reaksi alergi terhadap Ciclopirox, imidazol dapat
digunakan dengan relatif aman karena struktur kimia yang sangat berbeda.

Komplikasi
Komplikasi serius dengan ciclopirox olamine topikal hanya sedikit.

18
TOLNAFTATE
Tolnaftate dan undecylenic acid merupakan obat yang lebih lama dan
sekarang hanya tersedia dalam produk obat bebas (lihat Tabel 219-1). Studi
berulang sekarang menunjukkan bahwa keduanya memiliki keberhasilan yang
sama,77,78 dan bahwa keduanya kurang optimal dari imidazol, allylamine,
benzylamines, dan ciclopiroxolaminetopikal. Selain itu, tolnaftate tidak efektif
untuk mengobati kandidiasis. Tolnaftate topikal dan asam undecylenic topikal
memiliki risiko dan tindakan pencegahan yang sama pada semua obat topikal
(lihat Tabel 219-3). Selain itu, bentuk topikal dari asam undecylenic dapat
menghasilkan "bau amis" yang tidak menyenangkan yang selanjutnya
menghambat penggunaan. Karena kedua obat dianggap kurang efektif daripada
imidazol, harus dilakukan monitoring untuk memantau kegagalan pengobatan
ketika menggunakan obat-obatan ini.

KESIMPULAN
Karena biaya yang relatif rendah, keberhasilan yang dapat diterima,
kemudahan penggunaan, dan potensi rendah untuk efek samping, komplikasi, atau
interaksi obat, antifungal topikal lebih banyak digunakan untuk sebagian besar
infeksi fungal superfisial pada tingkat yang terbatas. Atau, penggunaan obat
sistemik dibenarkan ketika infeksi fungal superfisial mencakup area permukaan
yang luas, melibatkan rambut atau kuku terminal, atau telah terbukti refrakter
terhadap pengobatan topikal sebelumnya. Imidazol memberikan keseimbangan
efikasi dan keterjangkauan yang wajar dan diindikasikan untuk pengobatan
dermatofitosis, kandidiasis mukokutan, dan pityriasis versikolor. Meskipun
biayanya lebih tinggi, allylamines dan benzylamines lebih menguntungkan dalam
beberapa kasus tinea pedis, karena kursus perawatan yang lebih pendek.
Ciclopiroxolamine merupakan antifungal topikal dengan mekanisme aksi yang
unik dan beragam indikasi. Nistatin topikal berguna dalam mengobati kandidiasis
mukokutan, tetapi tidak efektif untuk infeksi dermatofita. Penggunaan tolnaftate
dan asam undecylenic menurun karena keberhasilan yang lebih rendah
dibandingkan dengan obat lain yang tersedia.

19