Anda di halaman 1dari 16

Peran Operasi dengan Pemeliharaan Kantong Empedu Dalam Pengobatan

Penyakit Batu Empedu Pada Pasien Muda Dan Dewasa Di Tiongkok: Hasil
Penelitian Prospektif 10 Tahun
Qiang Qu, MD, Weijie Chen, MD, Xiao Liu, PhD, Wenda Wang, PhD, Tao Hong,
MD, Wei Liu, MD, Xiaodong He, MD

ABSTRAK
Latar belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meneliti secara prospektif
efek jangka panjang dari kolesistolitotomi pengawet kandung empedu pada
populasi pasien Cina yang dipilih.
Metode: Antara Januari 2007 dan Desember 2016, semua pasien batu empedu yang
memenuhi kriteria untuk kolesistolitotomi pengawet kandung empedu di rumah
sakit yang dilibatkan dalam penelitian ini dan diikuti secara prospektif. Luaran
primer adalah waktu kekambuhan kolesistolitiasis, dan luaran sekunder adalah
akhir penelitian. Data dikumpulkan dalam interval setengah tahun.
Hasil: Kami mensurvei 81 pasien pria dan 135 pasien wanita. Sebagian besar pasien
(176/216) hanya memiliki 1 batu empedu di kantong empedu. Semua pasien
berhasil menjalani kolesistolitotomi pengawet kandung empedu. Setelah operasi,
200 dari 216 pasien bebas gejala. Tidak ada perbedaan dalam persentase
pengosongan kandung empedu (indeks pengosongan kandung empedu) antara
waktu sebelum operasi dan 6 bulan setelah kolesistolitotomi pengawet kandung
empedu (0,47±0,18 vs 0,49±0,18, P=.837). Dua puluh pasien (9,3%) berkembang
menjadi batu empedu berulang selama periode follow-up. Tidak ada perbedaan
dalam kekambuhan batu antara pasien yang dirawat dengan asam ursodeoxycholic
selama 6 bulan pasca operasi dan mereka yang diobati dengan asam
ursodeoxycholic selama 12 bulan (P=.589). Sebagian besar kejadian kekambuhan
terjadi dalam 2 tahun setelah kolesistolitotomi dengan kandung empedu terjaga.
Secara keseluruhan, tingkat kekambuhan pada 6, 12, dan 24 bulan masing-masing
adalah 2,3%, 3,7%, dan 7,6%.
Kesimpulan: Kolesistolitotomi pengawet kandung empedu adalah prosedur operasi
yang aman dan efektif untuk pasien Cina tertentu. Fungsi kantong empedu dapat
dipertahankan setelah kolesistolitotomi dengan kantong empedu terjaga.
Kekambuhan kolelitiasis jarang terjadi pada populasi Cina ini dengan rata-rata
follow-up 59 (kisaran 8 hingga 120) bulan, dan sebagian besar pasien dengan batu
kandung empedu berulang tidak mengalami gejala atau hanya gejala minor.

PENGANTAR
Penyakit batu empedu adalah salah satu penyakit gastrointestinal yang
paling umum di seluruh dunia.1 Pasien dengan batu empedu yang bergejala adalah
target utama terapi operatif. Saat ini, kolesistektomi telah dianggap sebagai
prosedur standar untuk pengobatan batu empedu simptomatik.2 Namun, pada
banyak pasien di Cina, pengangkatan kantong empedu yang masih berfungsi
dikaitkan dengan beberapa perubahan fisiologis pada saluran pencernaan, di
samping kemungkinan morbiditas operatif yang parah (mis., cedera saluran
empedu, perdarahan, dan kebocoran empedu) .3,4 Selain itu, dan mungkin bahkan
yang lebih penting, banyak orang Tiongkok memiliki keyakinan budaya bahwa
tubuh harus tetap utuh, dan mereka memilih untuk tidak memiliki organ mereka
dihapus. Keyakinan budaya yang kuat ini mungkin disebabkan oleh budaya
tradisional Tiongkok dalam hal hidup dan mati. Budaya tradisional Tiongkok
berpendapat bahwa manusia harus menjaga tubuh tetap utuh sampai saat
penguburan atau kremasi mereka, yang diperlakukan sebagai ekspresi
penghormatan terhadap orang mati, leluhur kita, dan alam.5 Selain itu, penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa kolesistektomi dapat menyebabkan beberapa
konsekuensi metabolik jangka panjang.6 Temuan penelitian terbaru menunjukkan
bahwa pengeluaran kandung empedu adalah faktor risiko independen untuk
penyakit fatty liver nonalkohol. Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
kolesistektomi terkait dengan neoplasma kolorektal karena sekresi terus menerus
dari empedu ke usus setelah kolesistektomi.8,9 Oleh karena itu, pengobatan ideal
batu empedu simptomatik mungkin untuk menghilangkan semua batu tetapi tetap
menjaga kantong empedu pasien, terutama pada pasien muda dengan 1 atau
sejumlah kecil batu yang mungkin tidak kambuh setelah terapi.
Teknik gallbladder-preserving cholecystolithotomy (GPC) perkutan untuk
terapi batu empedu pertama kali dijelaskan oleh Akiyama dkk dan Kerlan dkk pada
tahun 1985 dan kemudian diadaptasi oleh Kellett dkk pada tahun 1988.10 Cheslyn-
Curtis dkk mengonfirmasi bahwa prosedur tersebut memiliki peran dalam
pengelolaan pasien usia lanjut dan risiko tinggi dengan periode follow-up rata-rata
14 bulan.11 Antusiasme awal untuk teknik tersebut menurun karena tingginya
tingkat batu empedu berulang pada populasi pasien yang diteliti.12,13 Dengan
perkembangan dari teknik operasi dengan infasif yang minimal menggunakan
laparoskopi dalam kombinasi dengan penggunaan kolesistoskopi luminal selama
operasi, tingkat kekambuhan telah menurun secara dramatis dalam 10 tahun
terakhir.14 Gao dkk melaporkan bahwa GPC bisa dilakukan dalam laparoskopi
secara keseluruhan atau laparoskopi sebagai alat bantu. Kolesistolitotomi
laparoskopi dibantu oleh kolesistoskopi memiliki tingkat kekambuhan batu yang
lebih rendah dan lebih sedikit gejala pencernaan dibandingkan dengan
kolesistektomi laparoskopi tradisional.9,16,17 Sebuah metaanalisis baru-baru ini
menunjukkan bahwa pasien yang menjalani kolesistolitotomi invasif minimal
dibantu dengan kolesistoskopi dikaitkan dengan pemulihan lebih cepat dan lebih
sedikit komplikasi dan menunjukkan tingkat kekambuhan batu yang rendah.
Dengan demikian, GPC dengan tingkat invasif yang minimal menawarkan
pengobatan alternatif untuk penyakit batu empedu pada banyak pasien Cina.
Namun, potensi penuh dari prosedur ini belum didefinisikan secara jelas. Ada
beberapa laporan sebelumnya mengenai hasil jangka panjang dari prosedur ini.
Dalam penelitian prospektif ini, sekelompok pasien Cina muda dan setengah baya
dengan gejala kolelitiasis menjalani GPC dan dilakukan follow-up. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk melaporkan pemilihan dan pengelolaan pasien yang
diobati dengan GPC dan untuk menilai hasil klinis jangka panjang mengenai gejala,
fungsi kandung empedu, dan kekambuhan batu empedu.
METODE
Pasien
Antara Januari 2007 dan Desember 2016, 1.784 pasien muda dan setengah
baya dengan gejala kolelitiasis dirujuk untuk terapi operatif. Di antara pasien ini,
560 menunjukkan preferensi yang jelas untuk GPC. Pasien yang memenuhi kriteria
inklusi berikut dipertimbangkan untuk GPC: (1) keinginan kuat untuk
mempertahankan kantong empedu; (2) dinding kantong empedu dengan ketebalan
<3 mm; dan (3) indeks ejeksi pengosongan empedu > 30%. Deskripsi keinginan
kuat untuk mempertahankan kantong empedu berarti bahwa pasien dengan batu
empedu simptomatik hanya ingin menghilangkan batu untuk terapi dan dibuat sadar
akan risiko kekambuhan batu empedu. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: (1)
komplikasi termasuk kolesistitis akut, kolangitis akut , dan pankreatitis bilier; (2)
kecurigaan keganasan kantong empedu; dan (3) beberapa batu (> 3) atau endapan
kantong empedu. Setelah pencitraan ultrasonograhic, total 216 pasien ditemukan
cocok untuk GPC dan merupakan dasar dari penelitian ini (Gambar 1). Penelitian
ini terdaftar di Chinese Clinical Trial Registry. Nomor registri adalah
ChiCTR1800019447. Semua protokol prosedural disetujui dan diawasi oleh
Komite Etika di rumah sakit kami.

Gambar 1. Pemilihan pasien untuk berbagai pilihan terapi. LC, laparoscopic


cholecystectomy.
Pengumpulan Data
Data demografis dan patologi klinis dikumpulkan, termasuk jenis kelamin,
usia, indeks massa tubuh (IMT), riwayat keluarga, riwayat diabetes, penyakit hati
(misalnya, hepatitis, fatty liver, dan sirosis), dan perjalanan klinis kolelitiasis.
Variabel terkait termasuk ukuran batu empedu maksimal, jumlah batu empedu, dan
ketebalan dinding kandung empedu. Kadar trigliserida, kolesterol total, HDL, LDL,
alanine aminotransferase, gamma glutamyl transpeptidase, bilirubin total , glukosa,
dan total asam empedu serum ditentukan dengan Beckman Coulter AU5800
(Beckman Coulter, Brea, CA) sebelum dan setelah operasi.

Evaluasi Fungsi Kantong Empedu


Fungsi kantong empedu dievaluasi dengan pengosongan kontraktil kantong
empedu. Pemindai ultrasonografi Philips IU 22 (Philips, Amsterdam, Belanda)
digunakan untuk mengukur volume kandung empedu dalam keadaan puasa
(minimal enam jam) dan setelah konsumsi makanan standar (55 g SNICKER
Peanut Chocolate, mengandung 4,7 g protein dan 13,2 g lipid, dengan total energi
makanan 266,7 KCAL). Pengukuran dilakukan pada interval 45 hingga 60 menit.
Pemindaian Sagital dan transversal kantong empedu pada dimensi terbesar
diperoleh. Volume kandung empedu diukur dengan metode validasi gambar
sonografi statis dengan asumsi metode ellipsoid di mana V = 0,52 x tinggi x
panjang x lebar.14 Indeks pengosongan didefinisikan sebagai (volume kandung
empedu sebelum makan berlemak - volume kandung empedu setelah makan
berlemak) / volume kandung empedu sebelum makan berlemak. (Gambar 2, A, B).

Prosedur Operasi
Dengan anestesi umum, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang, dan
CO2 pneumoperitoneum ditentukan dengan tekanan intraperitoneal sekitar 12
mmHg. Laparoskop dimasukkan melalui trocar umbilical. Setelah eksplorasi
umum, trocar berdiameter 1 cm ditempatkan ke margin kosta kanan dan pada
proyeksi permukaan fundus kandung empedu. Sayatan dibuat di fundus kandung
empedu menggunakan gunting (Gbr 2, C). Setelah koledoskop yang fleksibel
dimasukkan ke dalam kantong empedu, empedu disedot, dan salin normal diperfusi
melalui koledoskop untuk visualisasi yang jelas dari rongga kantong empedu. Batu-
batu itu diekstraksi dengan keranjang (Gambar 2, D). Setelah memastikan bahwa
tidak ada batu yang tersisa (Gambar 2, E), sayatan kantong empedu ditutup dengan
jahitan Vicryl 4-0 yang dapat diserap (ETHICON Johnson & Johnson, New
Brunswick, NJ) (Gambar 2, F). Fundus kandung empedu diperiksa untuk
memastikan bahwa tidak ada perdarahan atau kebocoran empedu. Drainase tidak
secara rutin dilakukan kecuali jika kontaminasi parah pada operasi dianggap terjadi
selama prosedur. Dalam kejadian seperti itu, profilaksis antibiotik dan drainase
subhepatik digunakan selama 1 hari.

Gambar 2. Kandung empedu dan batu empedu di bawah ultrasonografi abdominal dan
selama operasi. (A) kantong empedu puasa, ukuran 7,2 x 2,6 x 3,2 cm, (B) kantong empedu
setelah makan, ukuran 5,3 x 3,2 x 2,5 cm. batu empedu, ukuran 2,0 x 1,7 x 0,9 cm, (C)
kandung empedu dengan laparoskopi, (D) batu empedu dilihat melalui koledoskop, (E)
pemeriksaan kantong empedu setelah kolesistolitotomi, (F) kantong empedu setelah jahitan
fundus kandung empedu.
Terapi Ajuvan
Para pasien menerima 500 mg asam ursodeoksikolat (URSO) secara oral
sekali sehari segera setelah operasi, dan terapi ini dilanjutkan selama 6 hingga 12
bulan, bahkan jika batu itu tampak seperti batu pigmen. Pilihan durasi pengobatan
dengan URSO diserahkan kepada pasien. Fungsi hati pasien dipantau dalam
interval 3 bulan untuk menghindari efek samping dari obat. Pasien didorong untuk
menyesuaikan kehidupan sehari-hari mereka dengan mengikuti instruksi yang
disiapkan oleh pusat terapi kesehatan.

Follow-up
Semua pasien diikuti secara teratur setelah GPC oleh praktisi independen.
Titik akhir primer adalah waktu untuk kekambuhan batu empedu sebagaimana
didefinisikan oleh dokumentasi ultrasonografi batu, dan titik akhir kedua adalah
akhir penelitian pada bulan Desember 2016. Data dikumpulkan setiap 6 bulan oleh
peneliti di departemen rawat jalan. Pasien yang tidak memiliki bukti kekambuhan
batu empedu disensor pada saat follow-up terakhir. Fungsi kandung empedu
dievaluasi pada saat 6 bulan setelah GPC. Gejala-gejala setelah GPC ditanyakan
pada kunjungan klinik rawat jalan atau dengan kuesioner kepada pasien. Gejala
dibandingkan dengan sebelum pengobatan dan diklasifikasikan sebagai berikut: (1)
tidak ada gejala; (2) gejala utama sembuh tetapi dengan ketidaknyamanan minimal
sesekali; (3) beberapa perbaikan, tetapi pasien tidak sepenuhnya puas dengan hasil
terapi; dan (4) tidak ada perubahan gejala. Skrining ultrasonografi rutin dilakukan
setiap 6 bulan pasca operasi, bahkan jika pasien tidak menunjukkan gejala selama
kunjungan follow-up.

Analisis Statistik
Variabel kontinu disajikan sebagai rata-rata dengan standar deviasi.
Variabel kategorikal disajikan sebagai angka dan persentase. Uji X2 digunakan
untuk variabel kategori, dan uji-t Student digunakan untuk variabel kontinu. Total
waktu follow-up dilaporkan saat GPC hingga titik sensor pertama. Kurva
pengulangan kumulatif digambar dengan metode Kaplan-Meier. Semua analisis
statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS V.22 (IBM, Corp, Armonk, NY).
Nilai P ditetapkan pada tingkat 0,05 untuk pengujian statistik. Semua penulis
memiliki akses ke data penelitian dan meninjau serta menyetujui naskah akhir.

HASIL
Karakteristik
Antara Januari 2007 dan Desember 2016, 216 pasien menjalani GPC dengan
data follow-up lengkap karena database pengaturan yang baik. Dalam kohort ini, 81
pasien adalah laki-laki, dan 135 pasien adalah perempuan (rasio pria-wanita 0,6: 1).
Usia rata-rata saat masuk adalah 42,7 tahun (kisaran 21-68 tahun). BMI rata - rata
adalah 25,4 ± 3,6. Lima belas pasien memiliki diabetes, 55 memiliki penyakit hati
(misalnya, hepatitis, perlemakan hati, atau sirosis), dan 25 memiliki riwayat
kolesistitis. Kolelitiasis simtomatik terjadi dalam 0,3 hingga 3,7 tahun. Sebagian
besar pasien (176 pasien) hanya memiliki 1 batu di kantong empedu, sementara 40
pasien memiliki beberapa batu (tetapi kurang dari 3). Ukuran rata-rata batu empedu
adalah 1,9 ± 0,6 cm. Jumlah pasien dengan indeks pengosongan kantong empedu
50% adalah 184, sedangkan jumlah pasien dengan indeks <50% adalah 32 (Tabel
I).
Tabel 1. Karakteristik pasien dengan batu kandung empedu
GPC dan Komplikasi
Semua 216 pasien berhasil menjalani GPC. Durasi operasi adalah 41,8 ±
10,2 menit dan masa rawat inap di rumah sakit adalah 1,7 ± 0,4 hari. Kehilangan
darah selama operasi diperkirakan 16 ± 5 ml. Komplikasi perioperatif terjadi pada
9 pasien seperti yang tercantum dalam Tabel 2. Tidak ada perdarahan atau infeksi
sistemik yang terjadi pasca operasi. Satu kebocoran empedu kecil diamati tetapi
berhenti secara spontan setelah beberapa hari drainase persisten melalui drainase
yang ditempatkan secara intraoperatif. Kolesistitis pascaoperasi transien terjadi
pada 3 pasien dan dikelola secara konservatif. Infeksi luka terjadi pada 5 pasien
dalam sayatan trocar subkostal karena kontaminasi ketika batu kandung empedu
besar diekstraksi langsung melalui sayatan pada beberapa kasus pertama. Hasil ini
kemudian dihindari dengan melakukan manuver yang hati-hati dan mengumpulkan
batu-batu dalam kantong pengambilan. Tidak ada komplikasi pasca operasi lainnya
yang ditemukan.
Tabel 2. Karakteristik prosedur kolesistolitotomi

Gejala setelah GPC


Semua 216 pasien diikuti secara prospektif setelah GPC dengan median
follow-up dari 59 (kisaran 8 hingga 120) bulan. Seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 3, GPC meredakan gejala yang disebabkan oleh batu empedu. Pada pasien
tanpa kekambuhan batu, 94,9% (186/196) bebas gejala setelah GPC. Pasien yang
tersisa (5,1%) hanya mengalami ketidaknyamanan gastroenterologis minor .
Bahkan pada pasien dengan kekambuhan batu, mayoritas (70%, 14/20) tidak
memiliki gejala, menunjukkan bahwa mereka masih dapat mempertahankan
kandung empedu mereka tanpa perlu melakukan kolesistektomi. Kolesistektomi
laparoskopi dilakukan hanya pada 2 pasien yang mengalami gejala klinis yang
relevan setelah kekambuhan batu, keduanya pulih dengan baik tanpa komplikasi
setelah kolesistektomi.
Tabel 3. Gejala setelah kolesistolitotomi

Perubahan Parameter Biokimia pada Pasien


Tidak ada perbedaan penting dalam nilai-nilai laboratorium darah ketika
membandingkan periode sebelum GPC dan bulan setelah operasi, termasuk
trigliserida, kolesterol total, HDL, LDL, alanine aminotransferase, gamma glutamyl
transpeptidase, total bilirubin, total serum asam empedu dan glukosa (Tabel 4).
Tabel 4. Perubahan biokimia dan fungsi kontraktil kandung empedu
Fungsi Kontraktil Kantong Empedu
Fungsi kontraktil kantong empedu diperiksa 1 bulan sebelum GPC dan 6
bulan setelah GPC (Tabel 4). Tidak ada perbedaan antara sebelum dan 6 bulan
setelah GPC dalam hal indeks pengosongan (0,47 ± 0,18 vs 0,49 ± 0,18, P = .837),
volume kandung empedu sebelum makan (34 ± 17 ml vs 4 ± 24 ml, P =. 161), dan
volume kandung empedu setelah makan (16 ± 6 ml vs 23 ± 16 ml, P =.119).

Kekambuhan Kolelitiasis setelah GPC


Segera setelah GPC, pasien menerima 500 mg URSO setiap hari selama 6
bulan (n = 172) atau 12 bulan (n = 44). Tidak ada perbedaan jenis kelamin (P =
.861), usia (P = .115), BMI (P = .091), riwayat cholelithiasis (P =.253), jumlah batu
empedu (P =.209), ukuran batu empedu (P = .177), dan indeks pengosongan
kandung empedu (P = .208) antara pasien dengan durasi pengobatan URSO yang
berbeda. Juga tidak ada perbedaan dalam jangka waktu operasi (P = .325),
kehilangan darah (P = .129), rawat inap di rumah sakit (P =.203), dan tingkat
peningkatan gejala (P =.416). Dua puluh pasien menjadi batu empedu berulang
dalam 10 tahun. Kekambuhan batu kandung empedu secara keseluruhan adalah
9,3% pada pasien ini dengan median follow-up dari 59 (kisaran 8 hingga 120) bulan.
Tidak ada perbedaan dalam rekurensi batu antara pasien yang menerima URSO
selama 6 bulan dan pasien yang menerima URSO selama 12 bulan (P = .589, Tabel
5). Fungsi hati dipantau pada pasien selama penelitian. Asupan URSO dengan dosis
harian 500 mg sesuai dan ditoleransi dengan baik. Sebagian besar kekambuhan
terjadi dalam 2 tahun pasca GPC; tingkat kekambuhan pada 6, 12, dan 24 bulan
masing-masing adalah 2,3%, 3,7%, dan 7,6% (Gambar 3).
Tabel 5. Efek URSO pada kandung empedu (N=216)
Gambar 3. Kekambuhan kumulatif batu empedu setelah GPC

DISKUSI
Penyakit batu empedu didefinisikan sebagai adanya batu empedu yang
disertai dengan gejala seperti kolik bilier atau komplikasi yang lebih serius , seperti
kolesistitis akut, kolangitis akut, dan pankreatitis batu empedu. Prevalensi batu
empedu dilaporkan antara 10 sampai 15% orang dewasa di Amerika Serikat dan
10,7% di China1; sekitar 10% dari pasien tersebut dapat mengalami gejala dalam 5
tahun setelah diagnosis.19 Kolesistektomi sebagai pengobatan standar telah
digunakan selama lebih dari satu abad. Dalam 2 dekade terakhir, dengan
menggunakan teknik laparoskopi, kolesistektomi telah dilakukan secara luas di
seluruh dunia. Telah dilaporkan bahwa lebih dari 700.000 kolesistektomi dilakukan
setiap tahun di Amerika Serikat.20 Meskipun kolesistektomi laparoskopi diyakini
merupakan prosedur yang aman, dilaporkan tingkat kejadian cedera duktus empedu
0,4 sampai 4%.21 Selain itu, sindrom pasca kolesistektomi terjadi pada 5 hingga
40% pasien, termasuk dispepsia, diare, gastritis refluks empedu,3 dan dilaporkan
adanya sedikit peningkatan risiko neoplasma pada usus kecil dan kolon.
Peran dan pentingnya kantong empedu pada manusia telah dieksplorasi
secara bertahap. Kantung empedu bertanggung jawab untuk membantu penyerapan
nutrisi melalui perannya dalam konsentrasi, sekresi, dan evakuasi empedu tepat
waktu ke dalam duodenum. Ada atau tidaknya kantong empedu adalah faktor
penentu dalam sintesis asam empedu hidrofobik atau hidrofilik, yang merupakan
komponen penting empedu. Asam empedu hidrofilik memiliki sifat
hepatoprotektif, tetapi asam empedu hidrofobik agak hepatotoksik. Pada manusia
yang sehat, kandung empedu menurunkan pembentukan hidrofobik sekunder, asam
empedu hepatotoksik dengan mengakumulasi asam empedu primer dalam kantong
empedu dan dengan mengurangi konsentrasi hidrofobik. asam empedu dalam
kantong empedu independen dari sirkulasi enterohepatik; dengan demikian,
kantong empedu dipercaya untuk melindungi hati, mukosa lambung, kantong
empedu, dan usus besar dari efek hidrofobik toksiknya. Setelah kolesistektomi,
pembentukan asam deoksikolat hidrofobik, hepatotoksik, meningkat dan
terakumulasi dalam hepatosit. Proses ini dapat menyebabkan hepatitis yang tidak
spesifik, hepatitis reaktif dan kolestasis. Selain itu, risiko kanker hati, pankreas,
usus kecil, dan usus besar mungkin agak meningkat. Peningkatan pembentukan
asam deoksikolat, keikutsertaannya dalam sirkulasi pusat hati, dan adanya agen
toksik lainnya dalam empedu hati dapat menyebabkan refluks duodenum-
lambung.25 Hasil kontroversial telah diperoleh mengenai hubungan antara
kolesistektomi dan neoplasma kolon, 8,9 dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengklarifikasi hubungan ini.
Strategi baru pembedahan kandung empedu invasif minimal untuk pasien
batu empedu terpilih telah dikembangkan dalam 20 tahun terakhir di Cina. Strategi
ini pertama kali dijelaskan oleh Kellett dkk pada tahun 1988,10 dimana prosedur
tersebut menjaga kandung empedu fungsional dan untuk menghindari komplikasi
kolesistektomi. GPC terbukti merupakan prosedur yang aman.13,26 Dalam penelitian
kami, waktu operasi berkisar antara 30 hingga 45 menit. Para pasien pulih dengan
cepat, dan rawat inap pasca operasi kurang dari 3 hari. Komplikasi kecil yang terkait
dengan operasi diamati hanya pada 9 dari 216 pasien, yang semuanya dirawat
secara konservatif. Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3, GPC adalah prosedur
yang efektif untuk menghilangkan gejala yang disebabkan oleh batu empedu.
Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala setelah GPC (94,9% pada pasien
bebas batu dan sekitar 70% bahkan pada pasien dengan batu empedu berulang).
Pada 16 pasien setelah GPC yang mengalami gejala setelah operasi, 14 pasien
hanya mengalami sedikit ketidaknyamanan perut bagian atas, dan setelah diskusi
yang cermat, ditentukan bahwa kolesistektomi tidak diperlukan dalam kasus ini
sesuai dengan pedoman kami saat ini. Kolesistektomi laparoskopi diperlukan pada
2 pasien karena gejala yang ada setelah batu kambuh cukup parah untuk menjamin
kolesistektomi. Parameter biokimia dinilai tetap konstan pada semua pasien
sebelum dan pada 6 bulan setelah GPC. Secara keseluruhan, oleh karena itu, GPC
menawarkan kesempatan bagi pasien tertentu yang memiliki keinginan kuat untuk
mempertahankan kandung empedu fungsional untuk menghindari kemungkinan
komplikasi dari kolesistektomi konvensional.
Kontraktilitas otot polos abnormal, gangguan motilitas kandung empedu,
dan peningkatan stasis adalah faktor kunci dalam pembentukan batu empedu
kolesterol.27 Kontraktilitas kandung empedu yang berubah mungkin tidak hanya
dihasilkan dari respons inflamasi di dalam kandung empedu sekunder batu, tetapi
juga dapat berkontribusi pada pembentukan batu dan kolesistitis.28 Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa GPC membantu meningkatkan fungsi kontraktil
kandung empedu dengan batu empedu. Dalam penelitian kami, pasien dengan
indeks pengosongan kandung empedu >30% memenuhi syarat untuk GPC.
Evaluasi fungsi kantong empedu dengan mengukur volume kantong empedu
sebelum dan sesudah makan bersama dengan indeks pengosongan kantong empedu
tidak menunjukkan perbedaan ketika dibandingkan dengan yang diamati sebelum
operasi (Tabel 4), menunjukkan bahwa kelainan kontraktilitas yang persisten tidak
terganggu karena GPC. Pengangkatan batu empedu bahkan mungkin membantu
pemulihan fungsi kantong empedu.
Faktor risiko pembentukan batu empedu telah dipelajari secara luas. Setelah
GPC, kantong empedu dibiarkan in situ, dan risiko kekambuhan batu berikutnya
tetap ada. Sebuah studi sebelumnya melaporkan bahwa setelah kolesistolitotomi
perkutan yang berhasil, batu kambuh pada 31% pasien Barat dengan probabilitas
kumulatif 44% setelah 4 tahun.30 Batu berulang dalam waktu singkat diyakini telah
berkembang dari fragmen residu selama operasi. Faktor ini sebagian besar dapat
diatasi setelah penggunaan kolesedoskop untuk kolesistoskopi untuk memastikan
pembersihan semua fragmen batu dan sisa batu kecil (Gambar 2, C, D). Tindakan
pencegahan teknis lainnya, termasuk penggunaan ekstraksi keranjang untuk batu,
pemeriksaan hati-hati dari pembersihan saluran kista, dan penutupan sayatan
kantong empedu dengan jahitan yang tepat harus dilakukan. Selain itu, kriteria
indeks pengosongan kandung empedu >30%, dengan demikian memastikan
pengosongan empedu yang relatif normal post prandial, tampaknya juga
menurunkan tingkat kekambuhan. Dalam penelitian prospektif kami, kekambuhan
batu kumulatif dalam 10 tahun adalah 9,3% pada populasi ini dengan rata-rata
follow-up 59 (kisaran 8 hingga 120) bulan (Gambar 3). Kami menyarankan bahwa
langkah-langkah berikut harus diambil untuk mengurangi lebih lanjut perulangan
batu. (1) Indikasi untuk GPC harus dibatasi pada pasien dengan 1 batu atau
sejumlah kecil (<3) batu. Pasien yang memiliki banyak batu awalnya memiliki
tingkat kekambuhan yang lebih besar setelah terapi resolusi batu.31 (2) Gaya hidup
sehat harus direkomendasikan kepada pasien sesuai dengan pedoman kami selama
masa follow-up. Parameter biokimia yang terkait dengan metabolisme glukosa dan
lipid harus dipantau, dan gangguan metabolisme harus diperbaiki. (3) Terapi asam
empedu ajuvan bermanfaat, karena URSO dilaporkan tidak hanya meningkatkan
kelarutan kolesterol dalam empedu tetapi juga untuk meningkatkan kontraktilitas
otot kandung empedu dengan mengurangi kadar kolesterol dalam membran plasma
sel otot dan parameter biokimia oksidatif stres.32 Menariknya, kekambuhan batu
tidak berbeda antara pasien yang menerima 6 bulan vs 12 bulan URSO dalam
penelitian kami, menunjukkan bahwa 6 bulan mungkin cukup untuk jalannya
URSO setelah GPC.
Studi ini difokuskan pada pasien muda dan setengah baya dengan batu
kandung empedu. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa prosedur
kolesistolitotomi invasif minimal bermanfaat pada orang tua dan pada pasien
dengan kondisi medis yang bersamaan membawa risiko operasi yang lebih besar.
Pasien-pasien itu mungkin tidak hidup cukup lama untuk menghadapi masalah
bahkan jika batu yang berulang memang berkembang. Kami menunjukkan bahwa
GPC juga dapat bermanfaat bagi pasien muda dan setengah baya terpilih yang
sangat menginginkan operasi kantong empedu yang menyelamatkan karena alasan
budaya. Lebih dari 90% pasien terpilih dengan penyakit batu kandung empedu
masih dapat hidup dengan kandung empedu fungsional dan tanpa kekambuhan batu
setidaknya 10 tahun setelah GPC. Meskipun batu kambuh pada 9,3% dari pasien,
90% (18/20) dari kasus tersebut tidak memiliki atau sedikit ketidaknyamanan. Oleh
karena itu, pasien-pasien ini masih dalam daftar tunggu dan tunggu dan dapat
menghindari kolesistektomi.
Kesimpulannya, GPC adalah prosedur yang aman dan efektif untuk pasien
Cina terpilih dengan gejala kolelitiasis yang memiliki kandung empedu fungsional
dan <3 batu. Fungsi kandung empedu setelah GPC dapat dipertahankan,
kekambuhan batu kandung empedu adalah <10% dalam periode 10 tahun, dan
sebagian besar pasien dengan batu kandung empedu berulang tidak mengalami atau
hanya gejala kecil. GPC bukanlah terapi pengganti untuk kolesistektomi
laparoskopi; Namun, ini memberikan strategi pengobatan alternatif untuk penyakit
batu empedu, terutama untuk pasien muda dan setengah baya yang sangat
menginginkan operasi pengawetan kantong empedu.