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rEVISIÓN

El cribado de la demencia en atención primaria.


Revisión crítica
Israel Contador, Bernardino Fernández-Calvo, Francisco Ramos, Ester Tapias-Merino, Félix Bermejo-Pareja

Introducción. Los profesionales de atención primaria necesitan herramientas útiles y sencillas que permitan detectar, de Departamento de Psicología
Básica, Psicobiología y Metodología
manera precoz, el deterioro cognitivo en sujetos bajo sospecha clínica de demencia. (I. Contador); Departamento de
Objetivo. Esta revisión crítica persigue analizar las características psicométricas de los test de cribado cognitivo, común- Personalidad, Evaluación y
Tratamiento Psicológico (F. Ramos);
mente empleados en el cribado de la demencia en atención primaria, que hayan sido adaptados para la población de Universidad de Salamanca;
habla española en la Península Ibérica. Salamanca. Servicio de Atención
Primaria; Área 11 (E. Tapias-Merino);
Desarrollo. Se ha puesto especial énfasis en aquellos instrumentos que reunían las siguientes características: sencillez en Madrid. Servicio de Neurología;
la corrección y tiempo de aplicación breve (menor o igual a 10 min). Se detallan aspectos como la fiabilidad, la validez y, Hospital 12 de Octubre (F. Bermejo-
Pareja); Madrid, España.
más concretamente, la capacidad de discriminación del instrumento (ancianos con demencia y ancianos sanos). Departamento de Psicología;
Universidad Federal de Paraíba
Conclusión. El futuro de la evaluación cognitiva breve en atención primaria requiere la adaptación y validación de nuevos (B. Fernández-Calvo); João Pessoa,
instrumentos con población española, la mejora de la sensibilidad de los test en pacientes con deterioro cognitivo leve y Paraíba, Brasil.
la búsqueda de medidas que tengan una validez transcultural adecuada. Correspondencia:
Palabras clave. Atención primaria. Cribado. Demencia. Detección precoz. Deterioro cognitivo. Neuropsicología. Dr. Israel Contador Castillo.
Facultad de Psicología.
Avda. de la Merced 109-131.
E-37005 Salamanca.

E-mail:
icontador@usal.es
Introducción yoría de las demencias, el beneficio del diagnóstico
inicial no es bien conocido por el paciente, por su Agradecimientos:
A los doctores J. Rivera Navarro
El aumento de la expectativa media de vida en Es- familia e incluso por el estamento sanitario [14,15]. y J. Benito León, por su ayuda.
paña, que ha alcanzado los 81,1 años en 2008 [1], y Concretamente, el cribado cognitivo representa
Aceptado tras revisión externa:
la baja tasa de natalidad han situado en un 16,6% el un primer paso, previo a una evaluación más deta- 03.09.10.
índice de población que supera los 65 años en nues- llada, que puede ayudar a identificar, de manera
Cómo citar este artículo:
tro país [2]. Consecuentemente, el número de en- temprana, casos bajo sospecha de demencia [16]. Contador I, Fernández-Calvo B,
fermedades o dolencias crónicas como la demencia, Así, la estrategia de detección de casos de riesgo en Ramos F, Tapias-Merino E,
primordialmente vinculadas a personas de avanza- AP (p. ej., quejas de memoria o depresión), que no Bermejo-Pareja F. El cribado de la
demencia en atención primaria.
da edad, se ha incrementado [3]. El estudio Neuro- debe confundirse con el cribado generalizado en Revisión crítica. Rev Neurol 2010;
logical Disorders in Central Spain sitúa la prevalen- individuos asintomáticos, típico de los estudios epi- 51: 677-86.

cia de demencia en España cercana al 6% de los an- demiológicos [14], podría producir beneficios en © 2010 Revista de Neurología
cianos [4], y se estima entre 400.000 y 600.000 casos varios niveles: a) inicia la intervención más adecua-
de demencia en el país [5]. da, farmacológica y psicosocial, con la esperanza de
El diagnóstico precoz de la demencia ha sido fir- retrasar la evolución de la demencia y la institucio-
memente sustentado por las guías de atención es- nalización [17,18]; b) facilita la toma de decisiones
pecializadas [6,7]. No obstante, la demencia es una en la familia sobre aspectos sociosanitarios relacio-
entidad infradiagnosticada por los servicios médi- nados con el enfermo [19]; y c) ayuda a reducir cos-
cos en España y en el mundo [8,9]. Esto podría ex- tes sanitarios asociados al uso de servicios a domi-
plicase por varias razones. Primero, la formación cilio y especializados [8].
de los profesionales de asistencia primaria (AP) en Idealmente, un test de cribado debe ser bien acep-
el área es escasa [10]; los síntomas precoces de la tado por los pacientes y evaluar, de una manera sen-
demencia, sutiles y heterogéneos [11], pueden ge- cilla, breve y psicométricamente eficaz, diferentes
nerar una demora en el diagnóstico del paciente dominios cognitivos sin la influencia de variables so-
[12]; se infrautilizan los test de cribado, pues con- cioculturales [20]. El Mini-Mental State Examination
sumen un tiempo excesivo [13]; el cribado cognitivo (MMSE) de Folstein es, probablemente, el test de
generalizado de demencia en AP no es coste-efecti- cribado cognitivo más utilizado en AP [21]. No obs-
vo y, al no existir un tratamiento curativo en la ma- tante, presenta una serie de inconvenientes: tiempo

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I. Contador, et al

de aplicación notable (10 minutos), sensibilidad es- ticular). Sin embargo, la elección de prueba no es
casa en los estadios leves de la demencia y depen- una tarea fácil, pues sus características psicométri-
dencia de variables sociodemográficas (por ejemplo, cas (por ejemplo, fiabilidad y validez) son heterogé-
edad y educación) [22,23]. Esto plantea la necesidad neas [30]. Además, las características inherentes al
de buscar instrumentos más breves y con mejores propio test [31], la etiología del deterioro cognitivo
propiedades psicométricas para las fases leves y pre- [32] y las características sociodemográficas y cultu-
clínicas de la demencia [24]. Así, varias revisiones rales de la población [33] repercuten sobre la vali-
han apuntado, consistentemente, que el Mini-Cog, dez discriminativa (VD) del test, es decir, la capaci-
Memory Impairment Screen (MIS) y General Practi- dad del instrumento para diferenciar entre indivi-
tioner Assesment of Cognition (GPCOG) son test duos o grupos. Generalmente, la VD se estima a
más apropiados que el MMSE para su uso en AP [23, través del área bajo la curva receiver operating cha-
25,26]. No obstante, las pruebas de cribado cogniti- racteristic (ROC), junto con los índices de sensibili-
vo validadas con la población española son escasas y, dad y especificidad. El área bajo la curva ROC osci-
salvo alguna excepción, su utilidad en muestras re- la entre los valores 0,5 (no discrimina) y 1 (perfecta
presentativas de personas de AP es desconocida. discriminación).
Considerando un sistema de clasificación de dos
elementos (test de cribado cognitivo y evaluación
Objetivo estandarizada de referencia), de forma binaria (re-
sultado del test o de la evaluación = positivo o ne-
El objetivo de esta revisión de autor es analizar los gativo), se obtienen cuatro resultados posibles. Los
test de cribado cognitivo potencialmente útiles en la verdaderos negativos, o especificidad del test, es la
práctica clínica de AP. Esta revisión de autor no sis- proporción de pacientes que no presentan una de-
temática describe, críticamente, las características terminada condición de interés (confirmada con
psicométricas de diferentes test cognitivos breves, una evaluación o prueba de referencia) y tienen un
utilizados para identificar casos bajo sospecha de valor negativo en el test de cribado, mientras que
deterioro cognitivo o demencia, adaptados y valida- los verdaderos positivos o sensibilidad del test es la
dos con población española. Idealmente, nos centra- proporción de pacientes que presentan una deter-
remos en pruebas sencillas en aplicación y correc- minada condición (confirmada con una evaluación
ción, aptas para su uso en el contexto de la AP, que o prueba de referencia) y tienen un valor positivo
no superen los 10 minutos de tiempo. Por último, se en el test de cribado [34]. Las condiciones de falsos
dan algunas orientaciones que ayudarán a mejorar positivos (predicción de un resultado positivo por
los instrumentos disponibles en AP para la detec- el test de cribado, cuando realmente es negativo se-
ción del deterioro cognitivo en personas mayores. gún la evaluación de referencia) y falsos negativos
(predicción de un resultado negativo por el test de
prueba, cuando realmente es positivo según la eva-
Generalidades: el cribado cognitivo luación de referencia) completarían el cuadro de
clasificación.
Si bien el término ‘test psicométrico’ se ha extendi-
do en nuestro país [27], esta denominación no pa-
rece muy precisa, pues cualquier instrumento que Metodología
trata de medir algún constructo psicológico tiene
características psicométricas. Además, se posiciona La estrategia de búsqueda bibliográfica englobó di-
en una orientación de tradición americana, que no ferentes fases. La primera fase comprendió una
es universalmente asumida en la evaluación neu- búsqueda en Medline (entre 1990 y julio de 2010)
ropsicológica [28]. Así, preferimos el término ‘test de acuerdo con las siguientes palabras clave: ‘de-
de cribado o rastreo cognitivo’ (screening) para re- mentia and cognitive impairment’ combinada con
ferirnos a un conjunto de pruebas destinadas a la ‘screening and primary care’. Esta búsqueda produjo
evaluación breve de las funciones cognitivas en pa- 190 documentos, de los cuales se seleccionaron las
cientes que presentan síntomas de riesgo para de- revisiones y/o los artículos de reconocido interés en
sarrollar demencia [29]. el área durante los últimos 10 años. Posteriormente,
Básicamente, los test de rastreo cognitivo pue- se escogieron los instrumentos de cribado más
den dividirse en generales (evalúan diferentes fun- aceptados y reconocidos en la bibliografía inter­
ciones cognitivas y se obtiene una puntuación glo- nacional. Finalmente, se realizó una búsqueda de
bal) y específicos (evalúan una función cognitiva par- aquellos instrumentos que tenían una validación en

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El cribado de la demencia en atención primaria

español, incluyendo en la búsqueda el término ‘de- [43]. Este estudio demostró que la especificidad del
mentia screening’ cruzado con ‘Spanish population’ test es reducida –punto de corte (PC) = 23 puntos–,
(236 documentos) o ‘Spanish validation’ (55 docu- pues existe un número elevado de falsos positivos
mentos). Se analizaron los artículos en texto com- para personas con baja escolaridad y/o edad avan-
pleto (en lengua española o inglesa), excluyendo zada [44]. Mientras tanto, el MMSE es un test con
todos los estudios de validación con población his- una sensibilidad baja en personas con una escolari-
panoamericana. Las características del instrumento dad alta (número elevado de falsos negativos) [22].
y los principales parámetros del estudio (por ejem- De esta manera, el MMSE es un test con baja
plo, población) fueron analizados, ya sea con los sensibilidad para las personas con alteración cogni-
datos originales o el artículo que mejor comple- tiva leve (ACL) y está fuertemente influido por las
mentara las propiedades del test. variables sociodemográficas [45]. Este hecho otorga
especial importancia a los trabajos que, en la prácti-
ca clínica, ajustan un PC por edad y años de escola-
Resultados ridad [46]. Este estudio de Blesa et al, realizado con
población española, obtuvo un PC ajustado de 24/25
Se describen algunas de las pruebas de rastreo cog- puntos (sensibilidad = 0,87 y especificidad = 0,89)
nitivo que gozan de mayor reconocimiento interna- para la demencia tipo Alzheimer (MMSE = 16 ± 7).
cional en AP y han sido validadas con población En resumen, las discordancias en las versiones
española. del test dificultan la equiparación de los estudios
realizados. La búsqueda de una propuesta unificada
Test generales de administración y puntuación (MMSE estandari-
zado) permitiría mejorar sus propiedades psicomé-
MMSE y miniexamen cognitivo (MEC) tricas y el tiempo de administración [47]. Finalmen-
Aunque en la práctica clínica el MMSE original de te, aunque la combinación con otras medidas neu-
Folstein et al [35] y el MEC [36], su adaptación al ropsicológicas (por ejemplo, test del reloj, memoria
castellano más extendida, se han utilizado de una y/o función ejecutiva) podría aumentar la discrimi-
manera indistinta, estos test son cuantitativa (pun- nación del test, no es deseable aumentar el tiempo
tuaciones máximas: MMSE = 30 puntos y MEC = de aplicación en AP.
35) y cualitativamente diferentes (el MEC añade las
tareas de dígitos y abstracción). Incluso algún estu- Test del reloj
dio ha indicado que no existe una buena concor- El test del reloj es una prueba sencilla y de aplica-
dancia entre estos test para detectar el deterioro ción rápida, ampliamente utilizada para el cribado
cognitivo en la población de AP [37]. Así, el propio de la demencia, que proporciona información so-
Lobo et al [38] han realizado una nueva versión del bre múltiples dominios cognitivos (por ejemplo,
MEC, equiparada a la prueba original (PM = 30), comprensión, concentración, memoria visual y abs-
que permita comparar los resultados obtenidos en tracción, planificación, inhibición de respuesta y
otras poblaciones. Sin embargo, persisten algunas visuoconstrucción) [20]. La única versión española
diferencias, por ejemplo, en la tarea de atención- para su aplicación y corrección –puntuación máxi-
concentración (calcular ‘30 menos 3’ parece más ma (PM) = 10 puntos– es la de Cacho et al [48], ba-
fácil que el ‘100 menos 7’ de la versión original). sada en las propuestas de Sunderland y Roleau [49],
En nuestro país, donde se han propuesto dife- que ha demostrado buena sensibilidad y especifici-
rentes versiones de la prueba, como el MMSE-37 dad para la demencia tipo Alzheimer en fase leve.
[39], buena parte de los estudios han utilizado la Así, una puntuación inferior a 6 puntos permite
subescala cognitiva (CAMCOG) del CAMDEX (Cam­ una eficacia global del 93% para discriminar entre
bridge Examination for Mental Disorders of the El- pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) leve
derly) [40,41]. No obstante, esta subescala tampoco (Clinical Dementia Rating, CDR = 1) [50] y los su-
coincide con el MMSE original de Folstein et al, jetos sanos. No obstante, el escaso tamaño de la
pues no incluye, por ejemplo, el subtest de deletreo muestra utilizada y la ausencia de otros test cogni-
de la palabra ‘WORLD’. Tras la traducción literal de tivos establecidos para comparar su eficacia limitan
Tolosa et al [42], la primera validación de la versión las conclusiones obtenidas. Finalmente, aunque sus
original del MMSE se realizó en un estudio de ca- características psicométricas (fiabilidad interobser-
sos y controles (n = 111), donde más del 80% no te- vadores y validez de constructo) son aceptables [51,
nía estudios y los pacientes con demencia tenían un 52], la dificultad en la interpretación de los criterios
deterioro cognitivo moderado (MMSE = 14,36 ± 0,85) y el modo de aplicación del test dificultan su co-

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I. Contador, et al

rrección, aumentan el tiempo empleado y limitan métricas en estadios de demencia leve, sobre todo
su eficacia sobre otras propuestas [53,54]. con muestras de AP, serían esclarecedores.
El principal problema que se plantea con este
test es que existen numerosos sistemas de aplica- Test de los siete minutos
ción e interpretación, sin diferencias en su validez El test se compone de una serie de pruebas inde-
clínica a favor de unos u otros [53,55]. La compara- pendientes: orientación temporal (PM = 113 pun-
ción de los criterios españoles con otros criterios tos), memoria episódica (PM = 16 puntos), fluidez
internacionales ayudará a validar sus propiedades verbal (suma de nombres correctos) y test del reloj
psicométricas. Además, los estudios en pacientes (PM = 7 puntos); su capacidad para discriminar en-
con demencia cuestionable (CDR = 0,5) ponen de tre el deterioro cognitivo asociado a la edad y la EA
relieve su baja sensibilidad [56] y las variables so- en estadios leves o muy leves es adecuada [64]. El
ciodemográficas (p. ej., edad, sexo y escolaridad) estudio realizado por Del Ser et al [65] aporta los
podrían influir más de lo esperado en la puntuación datos normativos en una muestra de 416 ancianos
[57]. También, aunque su tiempo de aplicación es españoles (edad media = 79,0 ± 9,2 años) residentes
limitado, la corrección debe ser simplificada y clari- en la comunidad. Los valores de sensibilidad (95%)
ficada [58]. La importancia de los errores cualita- y especificidad (99%) para la detección de demencia
tivos en el diagnóstico diferencial de la demencia o (n = 48) fueron óptimos. No obstante, el nivel de
pacientes con ACL es otro aspecto que habrá que escolaridad de los sujetos fue bajo (más del 35% no
considerar en próximas propuestas. tenía estudios), no existen valores del test en ancia-
nos con una edad inferior a 70 años y el estadio de
Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire) los pacientes con demencia oscila en el rango de mo-
La prueba evalúa orientación (temporal y espacial), derado-grave (MMSE = 8,67 ± 8,37).
atención y memoria (reciente y remota) (PM = 10 A pesar de que se estableció, originalmente, como
puntos) [59]. La brevedad del test (2-3 minutos) y la un test ideal en AP, con un tiempo de aplicación de
escasa influencia de variables socioculturales lo siete minutos, Meulen et al [66] resaltan que su
convierten en una herramienta de interés para AP y tiempo medio de aplicación asciende a más de 15 ±
estudios poblacionales. La prueba ha obtenido una 4,2 min en pacientes con EA leve (MMSE = 20,56 ±
sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 78,9% 4,18). Este hecho y la complejidad en su corrección
para la demencia –criterios de la Clasificación In- hacen que no sea un test especialmente recomen-
ternacional de Enfermedades (CIE-10)– con un PC dado en AP. Finalmente, su sensibilidad (rango: 92-
≥ 3 puntos (1 punto = 1 error) [60], pero el estudio 71%) y especificidad (93-73%) disminuyen en los
no revela la gravedad de los pacientes con demen- estadios leves de la demencia [66,67], y su eficacia
cia (n = 56). Consistentemente, otras investigaciones en la ACL ha sido cuestionada [68].
han obtenido una área bajo la curva ROC de 0,91
(PC ≤ 7; sensibilidad = 0,83 y especificidad = 0,90) Mini-Cog
para pacientes con demencia leve [61]; sin embar- Es un test sencillo, aplicado en apenas tres minutos,
go, su sensibilidad para la EA ha sido baja en algún que incluye el test del reloj (valoración cualitativa:
estudio realizado en la comunidad [62]. patológico frente a normal) y una prueba de recuer-
Algunos trabajos han encontrado que la edad ex- do demorado de tres palabras no relacionadas (PM
plica un porcentaje significativo de la varianza del = 3 puntos). El algoritmo de puntuación permite
test, no siendo así en el caso de la educación [60]. clasificar al sujeto como posible demente o no de-
Sin embargo, este mismo estudio reveló que un PC mente. En una muestra de 249 ancianos, con carac-
de 4 puntos mejora la sensibilidad (92%) y especifi- terísticas sociodemográficas y culturales heterogé-
cidad (84%) del test en sujetos analfabetos. Así, el neas, ha demostrado una sensibilidad del 99% y una
efecto ensombrecido de la escolaridad podría expli- especificidad del 96% para la demencia moderada
carse por el método de regresión logística empleado (MMSE = 14,1 ± 6,7) [69]. A pesar de su sencillez,
(enter method) y la muestra seleccionada (más del su validez clínica es similar a la del MMSE y parece
65% de analfabetos). Versiones reducidas de la prue- estar menos sesgado para personas con bajo nivel
ba (5-7 ítems) han logrado eliminar el efecto de la de escolaridad. No obstante, su sensibilidad en per-
educación en los ítems y demuestran buena concor- sonas con ACL o con sospecha de demencia (MMSE
dancia con la versión original en la detección de = 17,5 ± 1,9) es baja [70,71]. A pesar de no haberse
personas bajo sospecha de demencia [63]. Por tanto, validado con población española, parece que los as-
estudios más detallados sobre la influencia de las va- pectos lingüísticos y la educación no influyen en la
riables sociodemográficas y sus propiedades psico- puntuación del test [69].

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El cribado de la demencia en atención primaria

Evaluación cognitiva de Montreal ejemplo, hipertensión, accidentes cerebrales vascu-


La prueba evalúa múltiples dominios cognitivos de lares), presenta valores bajos de consistencia interna
manera breve (10 minutos): memoria episódica (re- (α = 0,7) y fiabilidad interobservadores (coeficiente
cuerdo demorado; PM = 5 puntos), habilidad vi- de correlación = 0,79). El inconveniente más desta-
suoespacial (copia del reloj y un cubo; PM = 4), fun- cado es el tiempo de aplicación, que puede superar
ción ejecutiva (Trail Making B, fluencia fonémica y los 10 minutos, por lo que un estudio de los compo-
abstracción; PM = 4 puntos), atención-concentra- nentes más discriminativos del test es recomendable
ción (dígitos directos e inverso, sustracción y detec- para su adaptación al contexto de la AP.
ción de estímulos; PM = 6 puntos), lenguaje (de­
nominación de animales y repetición de una frase; Test específicos
PM = 5 puntos) y orientación espaciotemporal (PM
= 6 puntos). El estudio original [72] no sólo demos- Memory Impairment Screen
tró unos valores excelentes de fiabilidad test-retest Es un test que permite evaluar la memoria episódi-
(r(1,2) = 0,9) y validez de constructo (r(MMSE, Moca) = ca verbal (recuerdo libre y facilitado de palabras) en
0,87), sino que la prueba demostró mejor capaci- 4-5 minutos (PM = 8 puntos) [76,77]. Su relación
dad que el MMSE para la detección de la EA leve coste-efectividad lo hace especialmente recomen-
(el 100% frente al 78%). Particularmente, la evalua- dable en AP, pues alcanza una capacidad discrimi-
ción cognitiva de Montreal, en comparación con el nativa del 94% en la demencia leve (MMSE = 21,2 ±
MMSE, resultó ser especialmente sensible en la de- 4,2) [78]. Un punto de corte de 4 puntos obtuvo una
tección de pacientes con ACL (el 90% frente al 18%, eficacia del 97% para la EA incipiente (sensibilidad
respectivamente). = 0,86 y especificidad = 0,96). No obstante, el dete-
Sus propiedades psicométricas han sido valida- rioro cognitivo de los pacientes con demencia –Ma­
das en España por Lozano-Gallego et al [73]. El test nual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
alcanzó valores adecuados de fiabilidad (consisten- tales, cuarta edición (DSM-IV) y Criterios diagnós-
cia interna, interevaluadores y test-retest). Su capa- ticos de enfermedad de Alzheimer, National Insti-
cidad para discriminación de pacientes con demen- tute of Neurological and Communicative Disorders
cia fue adecuada (89%), pero no se especifica el es- and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related
tadio de la demencia, y la efectividad en la detec- Disorders (NINCDS-ADRDA)– resultó muy hete-
ción de la ACL, en comparación con el estudio ori- rogéneo (rango MMSE = 7-30), lo cual maximizó la
ginal, fue más baja (69% frente a 90%). En cierta discriminación del test. La fiabilidad del test fue
medida, el PC (21 puntos) en la muestra española pobre (α < 0,7) y su valor predictivo positivo (rango:
fue significativamente más bajo que en estudio ori- 48-66%) para prevalencias poblacionales inferiores
ginal (PC = 26 puntos), lo cual puede venir explica- al 10% fue bajo. Por contra, su valor predictivo ne-
do por un nivel de escolaridad más bajo en relación gativo resultó muy satisfactorio (≥ 94%) para todas
a la muestra original (media: 7,1 frente a 11,8). las prevalencias basales estimadas.
En contraposición a los datos preliminares [76,
Prueba cognitiva de Leganés (PCL) 77], la edad y la escolaridad parecen tener influen-
Es un test simple, procedente de un estudio longi- cias significativas en la puntuación del Memory Im-
tudinal con población española (edad ≥ 70 años y pairment Screen [78]. Aspectos psicométricos, como
un 68% sin estudios primarios), que evalúa la orien- la fiabilidad (formas paralelas o test-retest) y su efi-
tación, denominación y memoria (PM = 32) [74]. A cacia respecto a otros test de cribado, deben ser es-
pesar de que la influencia de las variables educati- clarecidos.
vas es baja, pues no requiere habilidades complejas
(por ejemplo, cálculo, dibujo o abstracción), parece Test de alteración de memoria
que la edad, el analfabetismo, ser hombre y las bajas Es un test breve (cinco minutos) y fácil de adminis-
condiciones socioeconómicas se asocian con peo- trar, que evalúa la memoria episódica de tipo verbal
res puntuaciones en la prueba [75]. Un punto de y la memoria semántica. Además, incluye cinco
corte menor o igual a 22 puntos alcanzó buenos va- preguntas de orientación espacial y temporal (PM
lores de sensibilidad (93,9%) y especificidad (94,7%) = 50 puntos). El test ha sido validado para la pobla-
para la demencia moderada-grave (MMSE = 8,9 ± ción española de AP con una muestra de 400 suje-
8,5), y ligeramente inferiores en el deterioro cogniti- tos y ha demostrado una buena capacidad para dis-
vo asociado a la edad (sensibilidad = 0,8 y especifici- criminar entre pacientes con ACL de tipo amnésico
dad = 0,9). La prueba, que correlaciona con el dete- y EA leve [24]. Los PC establecidos fueron 37 para
rioro cognitivo asociado a diferentes patologías (por la ACL (sensibilidad = 0,96 y especificidad = 0,79) y

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I. Contador, et al

28 para diferenciar, por un lado, la EA temprana de ción es apenas de 7 ± 1,6 min y no parece estar muy
los ancianos cognitivamente sanos (sensibilidad = influido por el nivel educativo de los sujetos [81].
0,92 y especificidad = 0,98) y la EA temprana de la Así, como grandes ventajas destacan su utilidad en
ACL por otro (sensibilidad = 0,87 y especificidad = población analfabeta, su aplicabilidad transcultural,
0,82). El test también demuestra una buena VD en- extensible a todos los países de la zona euro, y su
tre pacientes con queja subjetiva de memoria frente escaso tiempo de administración, que aumenta ape-
a la ACL (PC = 37; sensibilidad = 0,96 y especificidad nas un minuto en pacientes con demencia [82]. Su
= 0,7) y, a su vez, entre la queja subjetiva de memo- sencillez, buena fiabilidad, test-retest (0,94) e intero-
ria y la EA leve (PC = 33; sensibilidad = 1 y especifi- bservador (0,92), y una buena validez ecológica lo
cidad = 0,86) [79]. La capacidad del test para discri- convierten en un instrumento recomendable en AP
minar entre pacientes con ACL no amnésica o for- [81,83]. Un PC de 20/21 obtuvo un área bajo la cur-
mas atípicas de la EA aún no se ha establecido. va ROC de 0,93 para un grupo de personas con de-
mencia (sensibilidad = 0,81 y especificidad = 0,92)
Test de las fotos de intensidad heterogénea [82]; el PC de 22/23 fue
Esta prueba surge como una variante del Memory el que mejor discriminó a los pacientes con ACL
Impairment Screen, basada en dibujos de objetos (ROC = 0,93; sensibilidad = 0,81 y especificidad =
fáciles de verbalizar (seis fotos), con el objetivo de 0,84) [84], superando así a otros test, como el MMSE.
mejorar su aplicabilidad en personas analfabetas.
Su tiempo de aplicación es breve (cuatro minutos) y Fluidez verbal
ha demostrado una buena VD (VD = 94%; sensibili- Las variantes más conocidas del test son la asocia-
dad = 0,93 y especificidad = 0,8) en estadios leves ción controlada por categorías (p. ej., animales) y
de demencia, superando al MMSE (VD = 89%) y al fonemas (p. ej., F, A, S) en un minuto de tiempo. Am-
test del reloj (VD = 78%) [61]. El test va acompaña- bas tareas han sido normalizadas con población es-
do de una tarea de denominación y otra de fluidez, pañola (rango de edad: 50-94 años) [85]. Por un lado,
puntuadas de forma independiente, que parecen la tarea de animales, que ha sido validada en nuestro
incrementar su VD escasamente. Las puntuaciones país, permite clasificar correctamente (93%) a los
del test no se vieron afectadas por las variables so- sujetos con demencia frente a los no dementes [86].
ciodemográficas. Sin embargo, el estudio no recoge el grado de dete-
Estudios posteriores han confirmado su excelen- rioro de los pacientes con demencia (criterios del
te VD y la ausencia de un efecto debido a la edad o DSM-IV). Por otro lado, en relación con la fluidez
la escolaridad, no siendo así en el caso del sexo, don- fonética, los valores de sensibilidad para la demen-
de las mujeres puntuaron peor que los hombres cia son bajos (sensibilidad = 44%) [87] y, actualmen-
[80]. Así, un PC de 25/26 puntos fue el que mejor te, no tenemos conocimiento de su validación en
diferenció a los pacientes con demencia (criterios población española con demencia.
del DSM-IV texto revisado, sensibilidad = 0,88 y es- El problema esencial que plantean estas tareas es
pecificidad = 0,9), mientras que para la ACL se ob- su baja fiabilidad y la elevada influencia de variables
tuvo una puntuación de 28/29 puntos (sensibilidad sociodemográficas (edad, sexo, educación) y cultu-
= 0,9 y especificidad = 0,9). Aunque la validez de rales [85,88] que pueden afectar a la validez clínica
constructo parece adecuada (p. ej., Eurotest y escala de la prueba. El uso de nombres, en vez de animales,
de deterioro global), la ausencia de valores de fiabili- disminuye la influencia de variables sociodemográ-
dad, la descripción poco detallada de los pacientes ficas [89]. El set-test es una forma extendida de aso-
(etiología y estadio) y un nuevo análisis de las curvas ciación controlada por categorías (colores, animales,
ROC (demencia frente a ancianos sanos, demencia frutas y ciudades) aplicable en personas con baja es-
frente a deterioro cognitivo, y deterioro cognitivo fren- colaridad y que ha sido validada en nuestro país [90].
te a anciano sano) son aspectos que se deben abor- Sin embargo, la prueba por sí misma no resulta útil
dar. La validez predictiva del test es aún una línea de en la detección de demencias en estadio leve. Otras
trabajo pendiente. aplicaciones más modernas del test (p. ej., test 5 × 5)
pueden complicar su aplicación y no mejoran la ca-
Eurotest pacidad discriminativa de la tarea original [91].
La prueba se desarrolla en tres bloques (PM = 35
puntos): el conocimiento de las monedas (0-15 pun- Presente y futuro
tos), el manejo y cálculo (0-10 puntos) y, finalmente,
tras una tarea de distracción, el recuerdo de las mo- Parece claro que recomendar un test de rastreo
nedas utilizadas (0-10 puntos). Su tiempo de aplica- cognitivo, único y universal, para la detección de la

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El cribado de la demencia en atención primaria

Tabla. Pruebas para la detección de la demencia en atención primaria: características psicométricas.

Criterios clínicos
Muestra Pacientes Punto Sensi- Especi-
Test (demencia/deterioro Tiempo Variables Fiabilidad
(casos/controles) (fase o estadio) de corte bilidad ficidad
cognitivo)

Martínez de la CI = 0,82
Pfeiffer 255 (56/199) CIE-10 a c 2-3 min Edad ≥3 85 78
Iglesia et al [60] IE = 0,73

Cacho et al [48] Test del reloj 112 (56/56) NINCDS-ADRDA b CDR = 1 ± 5 min c No significativa ≤6 92 93 CI = 0,9

MMSE = 25,1 d
MCIa 37 96 d 79 d
Rami et al [79] T@M 541 (116/400) GDS 4 4,3 ± 1 min Educación CI = 0,92
NINCDS-ADRDA b 28 87 e - 92 f 82 e - 98 f
(MMSE = 21,8)

DSM-IV a
Borson et al [69] Mini-Cog 249 (120/129) MMSE = 14 3,2 ± 2 min No significativa No existe 99 93 IE = 0,97
NINCDS-ADRDA b

CAMCOG CI = 0,84
7-8 (SP)
Brodaty et al [92] GPCOG 283 (81/281) DSM-IV a Mínima-leve (68%) 4 + 2 min No significativa 85 86 IE = 0,75
4-5 (SI)
> moderada (31%) TR = 0,87

CAMCOG: subescala cognitiva del Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly; CDR: Clinical Dementia Rating; CI: consistencia interna; CIE-10: Clasificación estadística internacional
de enfermedades y otros problemas de salud, versión 10; DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición; EA: enfermedad de Alzheimer; GDS: escala de de-
terioro global; GPCOG: General Practitioner Assessment of Cognition; IE: interevaluador; MCIa: alteración cognitiva leve de tipo amnésica; MMSE: test minimental de Folstein; NINCDS-ADRDA:
Criterios diagnósticos de enfermedad de Alzheimer, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders; SI: sección infor-
mador; SP: sección paciente; T@M: test de alteración de memoria; TR: test-retest. a Demencia; b Enfermedad de Alzheimer; c Dato no conocido o señalado en el estudio; d Para el MCIa; e Discri-
minación de EA frente MCIa; f Discriminación de EA y sujetos sanos.

demencia en AP en España no es posible. La elec- res de sensibilidad y especificidad en la EA leve. La


ción depende de la población que se debe cribar, la simplificación de los criterios de puntuación ayuda-
intensidad de la demencia que hay que detectar y la ría a mejorar su viabilidad en AP. Finalmente, el test
pericia del encuestador. Teniendo este aspecto en de alteración de memoria es una medida que ha
consideración y los datos presentados, la tabla rea- sido validada, específicamente, con población de
liza una propuesta para AP basada en varios aspec- AP y permite detectar la ACL y la EA en fases leves;
tos eminentemente prácticos: sin embargo, sus propiedades psicométricas en otras
– Test especialmente breves y rápidos de aplicar formas de demencia y en diversas poblaciones son
(< 5 minutos). inexistentes.
– Test que han demostrado eficacia en la detección El panorama presentado no es, pues, muy hala-
de la ACL o la demencia leve. güeño. Pese a la diversidad de test comentados, los
– La influencia de las variables educativas es baja o estudios en la población de AP son escasos, sobre
inexistente. todo si se quiere cribar, además de demencia, la ini-
cial y la ACL.
Adicionalmente, se incluyen dos test de cribado (Mi-
ni-Cog y GPCOG) que han demostrado una gran
utilidad en la detección del deterioro cognitivo en Conclusiones
AP, pero necesitan validarse con población españo-
la [69,92]. Actualmente, disponemos de pocos test de rastreo
Hay que explicitar que no se incluye el MMSE, cognitivo cuyos estudios de validación nos permi-
porque requiere más de cinco minutos, y que el test tan detectar el deterioro cognitivo de manera fiable
de Pfeiffer es un test breve, menos influido por las y válida en la población española de AP. El MMSE
variables sociodemográficas y más útil en poblacio- continúa siendo el test de rastreo cognitivo más po-
nes con un bajo nivel de escolaridad, cuyas propie- pular para la detección del deterioro cognitivo, pero
dades psicométricas en la demencia incipiente de- el consumo excesivo de tiempo dificulta su aplica-
ben ser clarificadas. El test del reloj, aunque su uti- ción en AP. Además, el test es poco sensible en pa-
lidad en la ACL es limitada, presenta buenos valo- cientes con ACL o estadios tempranos de la demen-

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I. Contador, et al

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Dementia screening in primary care: critical review

Introduction. Primary care professionals need useful and simple tools to detect early cognitive impairment in patients
with any clinical suspicion of dementia.
Aim. This critical review attempts to analyze the psychometric properties of cognitive screening tests, commonly used for
screening dementia in primary care setting, which have been adapted for Spanish speaking population in the Iberian
Peninsula.
Development. Special emphasis has been placed on those instruments which met the following criteria: easy correction
and short-term application (less than or equal to 10 minuts). Properties such as reliability, validity and especially the
discriminating power of the instrument (older people with dementia vs. healthy older adults) have been detailed.
Conclusion. The future of brief cognitive assessment in primary care setting requires the adaptation and validation of new
tests for the Spanish population, improving the sensitivity of the tests in patients with mild cognitive impairment and
searching for measures with an adequate cross-cultural validity.
Key words. Cognitive impairment. Dementia. Early detection. Neuropsychology. Primary care. Screening.

686 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (11): 677-686