TERAPI ALLOPURINOL PADA AKUT GOUT

ARTHRITIS

REFERAT

Oleh

Bagus Aditya Ansharullah

182011101009

Pembimbing

dr. Arief Suseno,Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2018

1
TERAPI ALLOPURINOL PADA AKUT GOUT
ARTHRITIS

REFERAT

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Ilmu Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember

Oleh

Bagus Aditya Ansharullah

182011101009

Pembimbing

dr. Arief Suseno, Sp. PD

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2018

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Gout arthritis adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi
kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi (tofi). Gout juga merupakan istilah
yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan
meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia) (Misnadiarly, 2007).

Di seluruh dunia prevalensi penyakit gout arthritis mengalami kenaikan

jumlah penderita hingga dua kali lipat antara tahun 1990 – 2010. Pada orang
dewasa di Amerika Serikat penyakit gout mempengaruhi 8.3 juta (4%) orang
Amerika Serikat, sedangkan prevalensi hiperurisemia juga meningkat dan
mempengaruhi 43.300.000 (21%) orang dewasa di Amerika Serikat (Zhu dkk,
2011).

Gout arthritis disebabkan oleh kadar asam urat yang meningkat

(hiperurisemia) lebih dari 6 mg/dL pada darah. Asam urat merupakan produk
metabolisme akhir dari purin, salah satu komponen asam nukleat pada DNA
manusia. Kadar asam urat yang meningkat menyebabkan terbentuknya kristal
monosodium urat yang mengendap di sendi dan jaringan penghubung lainnya
(tofi) dan menyebabkan serangan nyeri pada akut atau kronis gout arthritis.

Penatalaksanaan dari akut gout arthritis sendiri selama ini terdiri dari dua
prinsip. Prinsip pertama adalah mengurangi rasa nyeri saat serangan akut gout
arthritis dan yang kedua adalah memperbaiki kadar asam urat yang ada pada
tubuh sampai mencapai kadar dibawah 5.0 mg/dL pada darah. Penggunaan
kolsikin dosis rendah, NSAID, dan atau kortikosteroid terbukti dapat mengurangi
gejala nyeri pada serangan akut. Penggunaan allopurinol sebagai agen
hipourisemia selama ini masih menjadi kontroversi dimana ACR pada
guidelinesnya menyarankan untuk segera diinisiasi karena tidak ada bukti adanya
peningkatan flare pada akut gout arthritis sedangkan menurut IRA menjadi

3
kontraindikasi karena penelitian sebelumnya data yang digunakan masih belum
mencukupi.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gout Arthritis

Gout merupakan sekelompok penyakit heterogen yang terjadi akibat

deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi
asam urat pada cairan ekstraseluler. Dasar gangguan metabolik Gout adalah
hiperurisemia yaitu kadar asam urat (menurut Council For International
Organisation of Medical Sciences/CIOMS) untuk pria > 7 mg/dl dan untuk wanita
> 6 mg/dl, sedangkan menurut Roche kadar normal untuk pria sekitar 3,4 – 7,0
mg/dl dan untuk wanita 2,4 – 5,7 mg/dl (Ongkowijaya, 2009).

Gout arthritis adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi
kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi (tofi). Gout juga merupakan istilah
yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan
meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia) (Misnadiarly, 2007).

2.2 Etiologi

Gout dapat disebabkan karena penggunaan obat diuretik dalam jangka

waktu yang lama bagi penderita hipertensi, atau mengkonsumsi makanan yang
tinggi purin yang nantinya dirubah menjadi asam urat ketika metabolisme. Purin
dalam tubuh terdiri dari dua jenis yaitu, adenin dan guanine. Adenin nantinya
dirubah oleh enzim adenine phosphoribosyltransferase menjadi Adenosine dan
dengan bantuan adenosine deaminase menjadi inosine setelah itu dirubah ke
hypoxanthine dengan bantuan purine nucleoside phosphorylase. Hypoxanthine
dirubah ke xanthine dengan enzim xanthine oxsidase, sedangkan guanine
langsung dirubah ke xanthine dengan bantuan guanine deaminase. Xanthine
dioksidasi dengan bantuan xanthine oxidase dan berubah menjadi asam urat
(Kamatani, 2014).

5
 Gambar 1. Metabolisme Purin (Kamatani, 2014)

2.3 Tanda dan Gejala

Pada orang yang terkena gout arthritis akan ditemukan gejala klinis berupa
bengkak pada sendi dan nyeri pada sendi saat serangan akut. Saat serangan
awal hanya satu sendi yang terkena tetapi dalam perjalanannya
kemungkinan besar dapat menyerang sendi lainnya. Sendi yang paling
sering terkena adalah sendi metatarsophalangeal. Serangan awal biasanya
dimulai saat malam hari dengan sendi yang terserang berubah menjadi
bengkak, kemerahan, hangat, dank eras yang terkadang manifestasi
klinisnya menyerupai selulitis. Serangan awal biasanya mereda dalam 3-10
hari dan dapat terjadi interval yang sangat lama sampai serangan berikutnya

6
 terjadi. Serangan berikutnya biasanya didahului dengan memakan makanan
tinggi purin yang berlebih, meminum alcohol, trauma, atau kondisi
kesehatan yang serius. (Kasper dkk, 2015)

2.4 Patofisiologi
Patofisiologi pada gout arthritis dimulai dengan kadar hiperuricemia dalam
darah (>6.0 mg/dL). Saat terjadi hiperuricemia dapat terbentuk deposit kristal
asam urat dalam sendi, yang akan menyebabkan inflamasi ke sendi tersebut.
Deposit kristal dapat dipicu oleh keadaan asam dan temperatur yang dingin
(seperti pada sendi perifer). Saat kristal urat tersebut berinteraksi dengan
reseptor dari sel dendrit dan makrofag maka akan mengaktifkan system imun
innate (Liu-Bryan dkk, 2005) sehingga menimbulkan rasa nyeri dan
inflamasi.

2.5 Gambaran mikroskopis

Gambar 3. Gambaran mikroskopis kristal asam urat

(emedicine.medscape.com, diakses pada 4-11-2018 11.36)

7
2.6 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa digunakan adalah pemeriksaan asam
urat, cairan synovial, atau urin lengkap:
1. Asam Urat:
Pada pemeriksaan asam urat darah dapat ditemukan hiperuricemia
dimana kadar asam urat dalam darah sebesar >6.8 mg/dL. Konsentrasi
asam urat yang tinggi dalam darah akan menyebabkan kristalisasi asam
urat pada berbagai jaringan tubuh, terutama di sendi dan jaringan ikat
sekitarnya sehingga timbul inflamasi. Pada pemeriksaan kadar asam urat
dapat juga ditemukan adanya normourisemia pada darah sekitar 15%.
Selain itu kadar hiperurisemia tanpa ada gejala serangan gout tidak bisa
menegakkan diagnosis gout arthritis.
2. Aspirasi cairan synovial
Pada aspirasi cairan synovial dapat digunakan untuk membedakan
antara arthritis karena infeksi atau karena deposisi kristal. Pada gout dapat
ditemukan adanya deposit kristal asam urat, yang berbentuk seperti jarum
dengan kedua ujung runcing. Pada pemeriksaan mikroskop terpolarisasi,
dapat ditemukan kristal asam urat berwarna kuning ketika disejajarkan
dengan dekompesator merah dan biru ketika disejajarkan dengan arah
polarisasi (negatif birefringent).
3. Urine 24 jam
Pada pasien dengan gout arthritis dapat dilakukan pemeriksaan
urine 24 jam. Jika ekskresi asam urat melalui urin melebihi 800 mg
dengan diet regular maka harus diberikan allopurinol dan jika melebihi
1100 mg maka harus dilakukan pengecekan fungsi ginjal karena
dikhawatirkan akan mudah timbul batu ginjal dan nefropati urat.
4. Radiografi
Pada pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena dapat
ditemukan tidak adanya kelainan atau kelainan pembengkakan jaringan
ikat pada awal onset. Pada gout yang telah lama dapat ditemukan temuan

8
 khas pada gout, yaitu punched out erosion atau lytic area with
overhanging edges.
2.7 Penegakan diagnosis
Sesuai dengan kriteria diagnosis dari Perhimpunan Reumatologi
Indonesia, diagnosis gout dapat tegak jika ditemukan adanya kristal urat
pada aspirasi cairan sendi. Jika tidak ditemukan, dapat menggunakan
sistem skor sesuai dengan American Rheumatology Collegue tahun 2015
dimana skor >8 dapat ditegakkan diagnosisnya.

9
2.8 Penatalaksanaan
Serangan gout akut harus mendapat penanganan secepat mungkin. Pasien
harus diedukasi dengan baik untuk dapat mengenali gejala dini dan
penanganan awal serangan gout akut. Pilihan obat untuk penanganan awal
harus mempertimbangkan ada tidaknya kontraindikasi obat, serta pengalaman
pasien dengan obat-obat sebelumnya. Rekomendasi obat untuk serangan gout
akut yang onsetnya <12 jam adalah kolkisin dengan dosis awal 1 mg diikuti 1
jam kemudian 0.5 mg. Terapi pilihan lain diantaranya OAINS, kortikosteroid
oral dan/atau bila dibutuhkan aspirasi sendi diikuti injeksi kortikosteroid.
Kolkisin dan OAINS tidak boleh diberikan pada pasien yang mengalami
gangguan fungsi ginjal berat dan juga tidak boleh diberikan pada pasien yang
mendapat terapi penghambat P-glikoprotein dan/atau CYP3A4 seperti
siklosporin atau klaritromisin. Serangan gout akut dapat dipicu oleh:

1. Perubahan kadar asam urat mendadak. Peningkatan mendadak maupun

penurunan mendadak kadar asam urat serum dapat memicu serangan artritis
gout akut. Peningkatan mendadak kadar asam urat ini dipicu oleh konsumsi
makanan atau minuman tinggi purin. Sementara penurunan mendadak kadar
asam urat serum dapat terjadi pada awal terapi obat penurun asam urat.
2. Obat-obat yang meningkatkan kadar asam urat serum, seperti:
antihipertensi golongan thiazide dan loop diuretic, heparin intravena,
siklosporin.
3. Kondisi lain seperti trauma, operasi dan perdarahan (penurunan volume
intravaskular), dehidrasi, infeksi, dan pajanan kontras radiograi.
Obat penurun asam urat seperti alopurinol tidak disarankan memulai
terapinya pada saat serangan gout akut namun, pada pasien yang sudah dalam
terapi rutin obat penurun asam urat, terapi tetap dilanjutkan. Obat penurun
asam urat dianjurkan dimulai 2 minggu setelah serangan akut reda. Terdapat
studi yang menunjukkan tidak adanya peningkatan kekambuhan pada
pemberian alopurinol saat serangan akut, tetapi hasil penelitian tersebut

10
 belum dapat digeneralisasi mengingat besar sampelnya yang kecil dan hanya
menggunakan alopurinol.
Indikasi memulai terapi penurun asam urat pada pasien gout adalah pasien
dengan serangan gout ≥2 kali serangan, pasien serangan gout pertama kali
dengan kadar serum urat >8mg/dL, dan pasien berumur <40 tahun.

2.9 Prognosis

Pada penanganan awal yang tepat dan diikuti dengan diet yang baik maka
penyakit gout arthritis akut dapat menunjukkan prognosis yang baik.
Sedangkan pada penyalit dengan terapi yang tidak adekuat dan tidak diikuti
oleh perubahan gaya hidup maka serangan akut akan sering terjadi dan dapat
berubah menjadi penyakit gout arthritis kronis.

11
 BAB III

PEMBAHASAN

Gout Arthritis adalah suatu penyakit diamana terdapat deposisi kristal

asam urat pada sendi atau jaringan ikat (tofi) sehingga terjadi inflamasi yang
ditandai dengan rasa nyeri pada sendi yang terkena, edema, panas, dan
kemerahan pada sendi yang terkena. Penyakit ini dipicu karena hiperurisemia
tetapi tidak semua penyakit gout arthritis akut dapat ditemukan hiperurisemia
pada saat serangan.
Pengobatan dari gout arthritis sendiri adalah dapat dengan kolsikin dosis
rendah mulai 1mg dosis inisiasi dan 0,5 mg pada 1 jam berikutnya. Selain itu
dapat menggunakan obat OAINS tetapi pemberian obat ini harus
mempertimbangkan fungsi ginjal penderita dan kontraindikasi pada penderita
yang menerima obat penghambat P-glikoprotein dan/atau CYP3A4. Dapat
juga diberikan kortikosteroid oral atau injeksi, jika masih merasa nyeri dapat
diberikan obat jenis opioid.
Selain itu perubahan gaya hidup terutama diet dapat menurunkan
insidensi serangan akut pada gout arthritis. Pemberian allopurinol dalam
terapi akut masih menjadi kontroversi dimana ACR merekomendasikan untuk
segera diinisiasi karena tidak ada bukti peningkatan serangan saat diberikan
allopurinol saat fase akut sedangkan IRA berpendapat bahwa data yang
digunakan dalam penelitian masih kurang. Secara umum, indikasi memulai
terapi penurun asam urat pada pasien gout adalah pasien dengan serangan
gout ≥2 kali serangan, pasien serangan gout pertama kali dengan kadar serum
urat >8mg/dL, dan pasien berumur <40 tahun.

12
 BAB IV

KESIMPULAN

 Gout arthritis adalah peradangan pada sendi yang disebabkan deposisi kristal
asam urat dalam sendi.
 Gout arthritis dipicu oleh kadar asam urat yang tinggi dalam darah
(hyperuricemia) >6.8mg/dL.
 Uji aspirasi cairan synovial merupakan golden standart dalam mendiagnosa
gout arthritis.
 Terapi dalam serangan akut meliputi OAINS dan kolsikin dosis rendah (1mg
pada jam pertama dan dilanjutkan 0,5mg satu jam selanjutnya) .
 Pemberian terapi penurun asam urat masih menjadi kontroversi apakah dapat
diberikan secepatnya atau tunda dulu sampai lebih dari 2 kali serangan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Misnadiarly. AS, 2008. Mengenal Penyakit Arthritis. Jakarta: Mediakom

XII:57
2. Zhu Y, Pandya BJ, dan Choi HK. Prevalensi Gout dan Hiperurisemia pada
Populasi Umum AS: The National Health dan Nutrition Examination Survey
2007-2008. Arthritis Rheum. 2011. 63 (10): 3136-3141.
3. Liu-Bryan R, Scott P, Sydlaske A, et al. Innate immunity conferred by Toll-
like receptors 2 and 4 and myeloid differentiation factor 88 expression is
pivotal to monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation.
Arthritis Rheum. 2005 Sep. 52(9):2936-46.
4. Kamatani, N. Purine and Pyrimidine Metabolism. Reference Module in
Biomedical Research. 2014.
5. Kasper DL, Fauci AS, et al. 2015. Harrison Principle of Internal Medicine.
New York: Mc-Graw Hill Education.
6. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2018. Pedoman Diagnosis dan
Pengelolaan Gout. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia.
7. American College of Physician. 2017. Managementof Acute and Recurrent
Gout : A Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians. New York: American College of Physician.

14