SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Asal Institusi Pendidikan :
Program Studi :
Nomor Handphone :
Dengan ini menyatakan akan menjaga kerahasiaan isi catatan dokumen rekam
medis pasien yang saya buat sebagai bahan dokumentasi pengkajian untuk tugas praktik
klinik keperawatan. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Demikian surat pernyataan saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
apabila di kemudian hari saya terbukti menyebarluaskan dokumen rekam medis pasien
diluar permintaan pengadilan/hukum, maka saya bersedia di proses sebagai mana
hukum yang berlaku.

Tuban, / /20...
Saksi Yang membuat Pernyataan

(...............................) (...............................)
NIP/NIN. NIM

Dibuat rangkap 3 (tiga) :

1. Mahasiswa
2. Unit diklat
3. Instalasi Rekam Medik