Nama : Tn A Ruangan : kamar 423 RSUH

TanggalLahir : 10/01/1960 (57th) DPJP : Dr.dr. Tutik Harjianti, Sp.PD, KHOM

No. RM : 104539 dr. Jaga : dr. Sheila Nurul Najmi
Tanggal Masuk : 2/10/2018 Chief : dr. Ita Puspita Dewi

Anamnesis
KeluhanUtama: Badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit,
memberat 2 hari terakhir. Nafsu makan pasien baik. Pusing sesekali. Mual tidak ada,
muntah tidak ada, riwayat muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Riwayat nyeri perut ada
sejak 7 bulan yang lalu, rasa tertusuk-tusuk terutama pada perut bagian kanan. Pasien
merasakan perut mulai mengeras dan membesar. Penurunan berat badan ada 10 kg dalam
6 bulan terakhir.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Sesak napas tidak ada.
Riwayat sesak napas tidak ada. Batuk tidak ada. Riwayat batuk tidak ada. Pembengkakan
tungkai tidak ada. Buang air besar pasien kurang lancar. Riwayat buang air besar
sebelumnya biasanya buang air besar konsistensi lunak. Buang air besar hitam tidak ada,
riwayat buang air besar hitam tidak ada. buang air besar disertai darah tidak ada. Buang air
kecil pasien lancar, frekuensi 3 perhari berwarna kuning muda. Nyeri saat buang air kecil
tidak ada. Riwayat buang air kecil berpasir tidak ada.
Riwayat dilakukan pembedahan diperut kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Pasien didagnosis limfoma 2 bulan yang lalu, rencana diberikan kemoterapi siklus 1
dengan regimen RCHOP

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat diabetes tidak ada

Riwayat Riwayat Keluarga dan Psikososial:

 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.
  Pasien pernah mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan herbal untuk megurangi nyeri
perut pasien.
 Riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok tidak ada.
 Riwayat penggunaan pestisida tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum: sakit sedang, kesadaran komposmentis, gizi kurang
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg, lengan kiri, posisi berbaring
Frekuensi Nadi : 92 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 18 kali/menit, reguler, thorakal
Suhu : 36,8oC, aksiler
Tinggi badan: 160 cm
Berat badan: 45 kg
IMT: 17,57 kg/m2
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : konjungtiva anemis ada, sklera tidak ikterus
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring
Leher : DVS R+1cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Pulmo :
Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus simetris kedua hemithoraks
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing ada di
kedua lapang paru, ekspirasi memanjang.
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan ICS II di linea parasternalis dextra;
batas jantung atas di ICS II linea parasternalis sinistra
batas jantung bawah di ICS V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen:
Inspeksi : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, teraba massa regio kuadran bawah abdomen ukuran 4
x 6 cm, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : timpani, acites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : edema tidak ada, teraba hangat.
Bawah : edema tidak ada, teraba hangat.

PemeriksaanPenunjang
Laboratorium:
Darah rutin:
Hb : 8,4 gr/dl
WBC : 14.900 /uL
RBC : 3.23 x 106/uL
PLT : 683.000 /uL
MCV : 74 fl
MCH : 26,1 pg
MCHC : 35,3 g/dl
Neutrofil : 76,8%
Limfosit : 13,5%
Monosit : 8,3%
SGOT : 45 mmol/l
SGPT : 68 mg/dl
Kreatinin 1,7

Pemeriksaan histopatologi (25/07/18): alveolar rhabdomyosarcoma dengan kedua ujung reseksi

bebas tumor dd limfoma malignat dan tumor neuroendokrin

Pemeriksaan immunohistokimia (28/07/18): CD20+ positif

Resume

Laki laki usia 57 tahun masuk dengan badan lemas sejak 1 bulan dan memberat 3 hari
terakhir. Riwayat dilakukan pembedahan diperut kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Pasien didagnosis limfoma 2 bulan yang lalu, rencana diberikan kemoterapi siklus 1
dengan regimen RCHOP.. Pada pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, pada pemeriksaan
abdomen didapatkan massa regio inguinal dextra ukuran 4 x 6 cm, permukaan rata,
terfiksir, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia (8,4
g/dl) dan trombositosis (683.000/ul) SGOT : 45 mmol/l, SGPT : 68 mg/dl, Kreatinin 1,7.
Pemeriksaan histopatologi kelenjar limfe + ileoileacal 2 bulan yang lalu dengan alveolar
rhabdomyosarcoma dengan kedua ujung reseksi bebas tumor dd limfoma malignant dan
tumor neuroendokrin. Pasien pernah diperiksakan CD20 dengan hasil positif.

Daftar Masalah

1. Limfoma maligna non hodgkin stadium IV

2. Anemia mikrositik hipokrom ec suspek anemia penyakit kronik DD malignancy
3. Trombositosis reaktif
4. AKI pre renal dd Post Renal

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Limfoma maligna non hodgkin stadium IV

Dipikirkan atas dasar adanya gejala badan lemas sejak 1 bulan dan memberat 3 hari
terakhir. Penurunan berat badan. Riwayat dilakukan pembedahan diperut kurang lebih 1
tahun yang lalu.
Riwayat didagnosis limfoma 2 bulan yang lalu, rencana diberikan kemoterapi siklus 1
dengan regimen RCHOP. Pada pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, pada pemeriksaan
abdomen didapatkan massa regio kuadran kanan bawah abdomen ukuran 4 x 6 cm,
permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
 anemia (8,4 g/dl) dan trombositosis (683.000/ul). Pemeriksaan histopatologi kelenjar limfe
+ ileoileacal 2 bulan yang lalu dengan alveolar rhabdomyosarcoma dengan kedua ujung
reseksi bebas tumor dd limfoma malignant dan tumor neuroendokrin. Pasien pernah
diperiksakan CD20 dengan hasil positif.
Plan Diagnostik: Foto thorax, USG Abdomen,LDH
Plan Terapi :
- Khemoterapi siklus ke I bila keadaan umum optimal
Plan Edukasi:

- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
Plan Monitoring:
- Tanda vital

2. Anemia mikrositik hipokrom ec suspek anemia penyakit kronik DD malignancy

Dipikirkan atas dasar adanya gejala badan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit,
membesar 3 hari terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis ada. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia (8,4 g/dl) MCV 74 fl, MCH 26,1 pg.
Plan Diagnostik: Fe, TIBC, Ferritin ADT
Plan Terapi :
- Transfusi PRC 2 bag, 1 bag/24jam/intravena, premedikasi diphenhidrmin 1 ampul/iv
Plan Edukasi:
- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
Plan Monitoring:
- Tanda vital
- Darah rutin post transfusi

3. Trombositosis Reaktif
Dipikirkan dari adanya anamnesis keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
memnberat sejak 3 hari yang lalu. Dari hasil laboratorium didapatkan PLT 683.000/uL.
 Trombositosis pada pasien ini dapat dipikirkan akibat reaktif dari suatu penyakit yang di
derita oleh pasien, namun trombositosis esensial juga belum dapat disingkirkan
Plan terapi :
 Atasi penyakit dasar
 Rehidrasi dengan balans cairan seimbang
Plan Diagnostik : ADT
Plan monitoring :-
 Awasi tanda – tanda thrombus dan emboli
Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

4. Aki pre renal dd post renal

Dipikirkan dari adanya anamnesis keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
memnberat sejak 3 hari yang lalu. Dari hasil pemeriksaan laboratorium Creatinin : 1,7.
Buang air kecil kesan lancar.
Plan diagnostik :
 Urinalisa
 Ureum, kreatinin
 USG Abdomen

Plan terapi :
 Rehidrasi
 Koreksi anemia

Plan monitoring :
 Urin output

Plan edukasi :
 Menjelaskan penyakit, rencana pemeriksaan, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis
dari penyakit yang diderita pasien.
Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. Ita Puspita Dewi dr. Sheila Nurul Najmi