PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN MANA
PUSKESMAS TEMPAT ANDA BEKERJA
Jln. M A N A - Ciamis

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS MANA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah NAMA PETUGAS TB

mengadakan perjalanan dinas 19..................

3 Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Programer P2 TB Puskesmas Tempat anda bekerja
Pegawai yang diperintahkan

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas Tempat anda Bekerja

Ke : Hotel Priangan
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1 (Satu) hari

Dari tanggal : 03 November 2016
s/d tanggal : 03 November 2016

6 Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Monev Program P2 TB Tahun 2016 dan
Sosialisasi TB Anak dan TB DM

7 Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Pasal anggaran :

8 Keterangan Lihat sebelah

……………., 03 November 2016

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas tempat anda bekerja

STEMPEL TTD

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.19.........................................
 I. Berangkat dari : Puskesmas Anda Bekerja
Ke : Hotel Priangan
Pada tanggal : 03 November 2016
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS ....................................

STEMPEL TTD

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.19........................
I. Tiba di : Hotel Priangan Berangkat dari : Hotel Priangan
Pada tanggal : 03 November 2016 Ke : Puskesmas Anda Bekerja
Kepala Pada tanggal : 03 November 2016
Kepala

IKA ROSTIKA IKA ROSTIKA

NIP. 19681226 198803 2 003 NIP. 19681226 198803 2 003
II. Tiba di Puskesmas
: Panumbangan dan Puskesmas Payungsari
Berangkat dari : Puskesmas Panumbangan dan Puskesmas Pa
Pada tanggal : 04 November 2016 Ke : Puskesmas Anda Bekerja
Kepala Pada tanggal : 04 November 2016
Kepala

IWA K IWA K
NIP. 19680428 199508 1 002 NIP. 19680428 199508 1 002
III. Tiba di : Puskesmas Anda Bekerja Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 03 November 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

KEPALA UPTD KESEHATAN KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS .................................... PUSKESMAS ....................................

STEMPEL TTD STEMPEL TTD

NAMA KEPALA PUSKESMAS NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.19........................ NIP.19........................

IV. CATATAN LAIN - LAIN

V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan
perjalanan dinas dimaksud.