Surabaya, ......................................

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI ................................
di -
....................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Pendidikan / Tahun Lulus : ...............................................
Nomor Ijazah : ...............................................
Agama : ...............................................
Jenis Kelamin : ...............................................
Alamat : ...............................................
No. Telepon/HP : ...............................................

Dengan ini mengajukan kepada Bapak agar dapat kiranya diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Utara dalam Jabatan Analis
Kepegawaian Ahli Pertama dengan Kualifikasi Pendidikan S-1 ...............................................

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Ijazah Asli.
2. Transkrip Nilai Asli.
3. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah.
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP asli / Surat Keterangan Bukti Perekaman asli.
5. Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa perguruan tinggi serta
jurusan/program studi/konsentrasi telah terakreditasi pada saat kelulusan *(bagi yang
tidak tertera pada ijazah).
6. Surat penetapan penyetaraan ijazah *(bagi lulusan luar negeri).
7. Surat Tanda Registrasi (STR) *(bagi tenaga kesehatan).
8. Sertifikat Pendidik *(bagi tenaga guru yang memiliki).
9. Tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun .............................................
10. Surat Keterangan Dokter yang menerangkan tentang jenis dan tingkat disabilitas *(bagi
formasi disabilitas).
11. Surat Pernyataan Pelamar.
12. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNS Daerah Pemerintah
Kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan Lulus.

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

...............................................
Kepada : Kepada :
Keterangan :
*) Khusus untuk Formasi yang dipersyaratkan.
PO. BOX 6110 SBSG 60271A PO. BOX 6110 SBSG 60271A