SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................
Pendidikan : ............................................
Agama : ............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ............................................

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah Pemerintah .........................................setelah
dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .........................
Yang Membuat Pernyataan,

............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mochamad Amri Dardani

Tempat/Tanggal Lahir : Magetan, 20 Desember 1985
Pendidikan : S-1 Ilmu Hukum
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. Ngagel Timur V/58, Surabaya

Menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus
penyalahgunaan narkoba.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI / Pegawai BUMN / BUMD
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI serta Anggota TNI /
POLRI / Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
8. Berkelakuan baik.
9. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar
formasi yang dibutuhkan.
Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima
segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Mochamad Amri Dardani