PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN No.

Dok : RAD/06/17 Program

RADIASI DAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK Proteksi
“Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Pendidikan Unjani” Jl. Encep Kartawiria Tanggal : 31 Maret 2017
Cimahi Telp. (022)86001410,
86001402,86001403
Revisi :

Halaman 8 dari 21

Tabel Data Personil pada struktur organisasi

1 Nama pemegang izin : Adi Mulyono Mayor Jendral TNI (PURN)

No. KTP : 3175052907550001
Masa berlaku : 29-07-2016

2 Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : Mutiara Sukma Suntana, drg. Sp.RKG
Pendidikan terakhir : S2 Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 32.2.2901.3.15.064671
Masa berlaku : 18-09-2020
Status : Konsulen/Pekerja radiasi

3 Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Adhitia Darmansyah, Amd.Rad
Pendidikan terakhir : D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi
Nomor SIB : 352372.224.00.141016
Masa Berlaku : 13-10-2020

4 Radiografer
Nama : Budiarto Eko Cahyono
Pendidikan terakhir : Akademi Teknik Rontgen
Nomor STR :
Masa Berlaku :

5 Radiografer
Nama : Ismayanti Sudrajat, Amd.Rad
Pendidikan terakhir : D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi
Nomor STR : 130752117-2104290
Masa Berlaku : 26 Nopember 2022

6 Radiografer
Nama : Mely Meliawati
Pendidikan terakhir : D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi
Nomor STR : 130752117-2104284
Masa Berlaku : 23 Juni 2022