PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUKOJA

Jl. WalangPermai No.39 Jakarta Utara
Telp. (021) 4367168, 43908443 Fax.4358809
KodePos : 14260

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 311210/PPK-BA/RSUD-TUGUKOJA/XII/2019

Pada hari ini Selasa, tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu Sembilan belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Indra Gunawan
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Tugu Koja
Alamat : Jl. Walang Permai No. 39, Kecamatan Koja – Jakarta Utara

Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nama : Jusman Sutarjo
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Balai Pustaka Baru No. 45 , Rawamangun, Pulo Gadung Jakarta Timur

Nomor DPA : 843/DPA/2018, Tanggal 31 Desember 2018.

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai:

 Surat Pesanan
Nomor : 021209/PPK/RSUD-TUGUKOJA/XII/2019 tanggal 02 Desember 2019 kepada PIHAK
PERTAMA.
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, maka Pelaksanaan Pekerjaan atau Penyerahan Pekerjaan oleh PIHAK
KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima
pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar 4.000.000,- (Empat juta rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5 (Lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen PT.Sumber Mandiri Alkestron
RSUD Tugu Koja

dr. Indra Gunawan Jusman Sutarjo

NIP 197405262006041015 Direktur
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 311210/PPK – BA/RSUD-TUGUKOJA/xII/2019
Tanggal : 31 Desember 2019

No. Uraian Pekerjaan Volume Keterangan

Pengecekan dan Pemasangan Filter

1. Silicone gasket dan Heater serta 1 Paket Baik
grease pada alat steam sterilizer

Jakarta, 31 Desember 2019

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Sumber Mandiri Alkestron RSUD Tugu Koja

Jusman Sutarjo dr. Indra Gunawan

Direktur NIP.197405262006041015